Talentian lausunto 9.11.2016

Kysymykset

Kysymyksiä uudistuksen tavoitteista

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen tavoitteena on kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä hillitä palveluista aiheutuvia kustannuksia 3 miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä.

1. Voidaanko esityksellä kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaistasaatavuutta? Jos ei, niin miten ehdotusta tulisi siltä osin muuttaa?

Poikkisektoraalinen, hallintorajat ylittävä hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen on haastavaa, vaikka yhteinen tahtotila tavoitteen tärkeydestä olisi saavutettu. Uudistuksen lähtökohtana on oltava vahva tietopohja, tiedolla johtaminen ja jatkuva vaikutusten arviointi. Ihmisten hyvinvoinnin kehittymistä ja jakautumista on ennakoitava, seurattava ja arvioitava säännöllisesti sekä muutosvaiheessa että sote-lakien tultua voimaan.

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tuottaminen on tiiviisti kytköksissä kansalaisten perusoikeuksien turvaamiseen. Julkisen sektorin roolin kaventuminen saattaa johtaa tilanteeseen, jossa yksilön valinnat ja vastuut ohjaavat palveluiden tuottamista tavalla, joka ei vähennä terveys- ja hyvinvointieroja vaan lisää niitä. Markkinaehtoinen, terveyden kysynnän mukaan rakentuva palvelujärjestelmä ei automaattisesti vastaa todellisiin palvelutarpeisiin. Tutkimusten mukaan heikossa sosioekonomisessa asemassa olevat käyttävät tarpeisiin nähden liian vähän palveluita, kun taas osa väestöstä käyttää sote-palveluita ammattilaisten näkökulmasta arvioituun palvelutarpeeseen nähden tarpeettoman paljon. Lakiesityksen perusteluissa korostetaan subjektiivisen ja objektiivisen palvelutarpeen eroa ja sitä, ettei oikeus palveluun synny vain subjektiivisen kokemuksen kautta. Tavoitteen toteutuminen edellyttää kuitenkin vahvaa ohjausta. Asiakas- ja palveluohjaus on myös paljon muuta kuin pelkkä tiedon välittämistä palveluista tai niiden äärelle ohjaamista. Neuvontaan ja ohjaukseen liittyy aina vähintäänm alustavaa palvelutarpeen arviointia ja psykososiaalista tukea.

Maakuntien palvelustrategiaa laadittaessa tarvitaan kattava nykytilan kuvaus alueellisista hyvinvointi- ja terveyseroista, tavoitteet niiden vähentämiseen sekä säännöllistä seurantaa hyvinvoinnin ja terveyden jakautumisesta. Sekä kuntien palveluissa että sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa syntyvää tietopohjaa  on vahvistettava ja kyettävä hyödyntämään systemaattisesti. Työssä tulee hyödyntää alueen korkeakoulujen osaamista. Tiedon systemaattiseen hyödyntämiseen liittyy oleellisesti myös 8§:n perusteluissa hyvin kuvailtu rakenteellinen sosialityö.

Maakunnallisen rakenteen odotetaan nykyistä paremmin turvaavan kattavat erityispalvelut ja sosiaalihuollon erityisosaamisen. Haasteena on useiden erilaisten ja samanaikaisten sosiaalisten ja terveydellisten ongelmien hoito. Se edellyttää ammattilaisilta sellaista erityisosaamista ja monialaisuutta, jonka suurempi järjestäjä voi nykyistä paremmin turvata.

Hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen edellyttää onnistunutta sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota.

2. Antaako esitys riittävät edellytykset saavuttaa 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoite? Jos ei, miten tavoitteen saavuttamisen edellytyksiä voitaisiin parantaa?

Tavoite on kunnianhimoinen ja siihen voidaan päästä vain, jos uudistuksen ensisijainen tavoite terveys- ja hyvinvointierojen kaventamisesta toteutuu. Tämä edellyttää peruspalveluiden vahvistamista nykyisestä sekä sujuvia ja saumattomia palveluketjuja. Yksityisten palvelutuottajien määrän merkittävä kasvu edellyttää vahvaa kokonaisuuden hallintaa.

Hallitus on linjannut, ettei verotus saa kiristyä sote-uudistuksen myötä. Tämä lisää painetta asiakasmaksujen korotuksille maakunnissa. Palvelumaksuissa maksurasitus kohdistuu erityisesti pitkäaikaissairaille ja paljon palveluja käyttäville ihmisille. Asiakasmaksut ovat Suomessa kansainvälisesti vertaillen korkeat, ja niiden ohjausvaikutuksen tulisi perustua maksuttomuuteen (ohjata peruspalveluihin), ei maksukorotuksiin. Kuntien ja maakuntien peruspalveluissa on puututtava aikaisempaa määrätietoisemmin ja varhemmin tekijöihin, joiden tiedetään aiheuttavan riskiä terveydelle ja hyvinvoinnille. Kuntien palvelut tulee yhteen sovittaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kanssa toimivaksi, hyvinvointia ja terveyttä edistäväksi kokonaisuudeksi koko maakunnan alueella. Risikinä on, että sote-palveluilla vastataan kuntien palveluiden puutteeseen, esimerkiksi perhetyöllä varhaiskasvatukseen kohdistuneisiin leikkauksiin. Tällöin suunta olisi sekä 1. että 2. kohdan tavoitteiden vastainen.

Palvelurakenteen muutoksilla sekä maakuntien yhteistyöllä ja työnjaolla voidaan osaltaan vaikuttaa kustannusten kasvun hillintään. Tarkoituksenmukaisella työnjaolla pystytään hillitsemään päällekkäistä työtä ja investointeja ja siten vaikuttamaan kustannuskehitykseen.

Pitkällä aikavälillä säästöjä syntyy silloin, kun palvelujärjestelmä vastaa varhaisessa vaiheessa ja ennakoiden asiakkaiden tarpeisiin ja tarve korkeampien kustannuksen korjaaville palveluille vähenee. Se on myös sosiaalisesti kestävä tapa vaikuttaa kustannuksiin. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on nostettava uudistuksen keskiöön.

3. Toteutuuko demokratia esityksessä riittävällä tavalla? Jos ei, miten esityksen kansanvaltaisuutta voisi vahvistaa?

Sote-uudistukseen sisältyy merkittäviä periaatteelisia muutoksia, joiden vaikutuksia ei vielä tunneta. Valinnanvapatta tulisi laajentaa ja markkinaehtoisuutta lisätä vaiheittain, jotta palvelurakenteen muutosten vaikutuksia  voidaan nykyistä paremmin arvioida. Arvioinnin tuloksista tulee käydä laajaa kansalaiskeskustelua, jonka perusteella voitaisiin todeta kansalaisten laaja ja demokraattisesti ilmaistu tuki uudistukselle.

Maakuntavaltuuston valitseminen vaaleilla edistää järjestelmän demokraattisuutta. Valtuuston hyväksymän palvelustrategian meritys saattaa kuitenkin jäädä vajaavaiseksi, ellei palvelulaitoksen demokraattista ohjausta vahvisteta. Jos palvelutuotanto pääosin yhtiöitetään, entistä suurempi osuus toiminnasta siirtyy pois demokraattisen päätöksenteon piiristä. Tätä korostaa entisestään linjaus, jossa tuotantoyhtiöiden hallitukset koostuisivat ammattilaisista.

Osa palveluista tullaan esityksen mukaan määrittämään vain joidenkin maakuntien tehtäväksi, vaikka järjestämisvastuu lakisääteisistä sosiaali- ja terveyspalveluista koskee jokaista maakuntaa. Maakunta joka ei itse tiettyä palvelua tuota, ei esityksen mukaan voi myöskään päättää tietyn palvelun tuotantotavasta. Tällöin maakuntavaltuuston hyväksymän palvelustrategian ja maakuntien välisen yhteistyösopimuksen välinen suhde jää epäselväksi. Maakunnan vastuu huolehtia siitä, että erilaisia palveluja tarvitsevan ja käyttävän henkilön palvelut muodostavat tarpeen mukaisen ja keskenään yhteen sovitetun kokonaisuuden, voi vaikeutua.

Pykälän 35 momentin 2 mukaan asukkaiden näkemykset on otettava huomioon valmisteltaessa maakunnan asukkaiden palvelujen kannalta keskeisiä asioista. Nitä ovat mm. maakunnan palvelulupaus, maakuntien yhteistyösopimus sekä yhteistyöalueen ehdotus sosiaali- ja terveysministeriölle lain 27 §:n mukaisiksi valtakunnallisiksi tavoitteiksi. Säännös asettaisi yleistä osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuutta sitovamman velvoitteen ottaa konkreettisesti huomioon maakunnan asukkaiden esittämiä näkemyksiä ja kehittämisehdotuksia mainittujen päätösten valmistelussa. Tämä on kannatettava tavoite. Talentia pitää hyvänä myös sitä, että maakuntalain 26 pykälässä maakuntahallitus velvoitetaan asettamaan nuorisovaltuusto sekä vanhus- ja vammaisneuvostot.

Palvelulupausta koskevan 15§:n perusteluissa todetaan, että palvelulupauksessa maakunta ilmaisee miten se toteuttaa palveluja asukkaiden tarpeet ja näkemykset huomioivalla tavalla. Palvelulupaus ei kuitenkaan ole oikeudellisesti sitova, eikä sen avulla voida rajata lakisääteisiä, palveluiden määräaikoja tai laatua koskevia velvoitteita. Jää epäselväksi, miten keskeinen sopimus palvelulupaus on maakunnan asukkaiden kannalta. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista tulee jo nykyisen lain mukaan tiedottaa riittävästi. Palvelulupauksen tarve ja tarkoitus jää epäselväksi. Kansalaisilla tulee olla jatkuva, palvelulupauksesta riippumaton mahdollisuus antaa laatuun ja saavutettavuuteen (esim aukioloaikoihin) liityvää palautetta.

Palvelujen toteutusta ohjaavat esityksen mukaan myös sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnalliset tavoitteet (27§), joiden tarkoituksena on ohjata maakuntien ja sitä kautta myös yhteistyöalueiden toimintaa mahdollisimman kustannusvaikuttavaan ja tehokkaaseen suuntaan. Valtakunnallisissa tavoitteissa on säännöksen perusteella otettava huomioon mm. valtioneuvoston asettamat julkisen talouden finanssipoliittiset tavoitteet.

Talentia pitää tärkeänä, että maakunnilla on edelleen mahdollisuus tehdä sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta perusteltuja ja kestäviä päätöksiä esimerkiksi palveluiden kattavuudesta, maksuttomuudesta, tai valtakunnallista linjaa alhaisemmista maksuista. Valtakunnallisia tavoitteita ja valtioneuvoston toimivaltaa koskevia pykäli tulee tältä osin selkiyttää.

Kysymyksiä maakuntalaista

4. Muodostaako maakuntalaki tarkoituksenmukaisen yleislain tulevien maakuntien hallinnon ja talouden järjestämiselle?
   1. kyllä (avotila)
   2. kyllä pääosin (avotila)
   3. ei pääosin (avotila)
   4. ei (avotila)
   5. ei kantaa (avotila)

5. Maakuntalain 2 luvussa määritellään maakunnan tehtävät. Onko maakunnalle esitetty tehtäväkokonaisuus uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta tarkoituksenmukainen?
   1. kyllä (avotila)
   2. kyllä pääosin (avotila)
   3. ei pääosin (avotila)
   4. ei (avotila)
   5. ei kantaa (avotila)

7. Maakuntalain 5 luvussa säädetään maakunnan asukkaiden osallistumisoikeuksista. Ovatko osallistumisoikeudet turvattu esityksessä riittävällä tavalla?
   1. kyllä (avotila)
   2. kyllä pääosin (avotila)
   3. ei pääosin (avotila)
   4. ei (avotila)
   5. ei kantaa (avotila)
8. Maakuntalain 9 luvussa säädetään maakunnan palvelulaitoksesta. Onko siitä esitetty säädettäväksi tuottamisen organisoinnin näkökulmasta tarkoituksenmukaisesti?
9. kyllä (avotila)
10. kyllä pääosin (avotila)
11. ei pääosin (avotila)
12. ei (avotila)
13. ei kantaa (avotila)

Pykälän 2 momentissa säädetään, että kussakin maakunnassa on vain yksi palvelulaitos, joka on tehtäviltään monialainen. Laitos voisi perustaa tytäryhteisöjä ja sitä koskisi myös 15 luvussa säädetty yhtiöittämisvelvollisuus sen toimiessa kilpailutilanteessa markkinoilla. Palvelulaitos voisi toimia markkinoilla vain siltä osin kuin 119 §:ssä säädetään yhtiöittämisvelvollisuutta koskevista poikkeuksista.

Palvelulaitos on itsenäinen viranomainen, jonka palveluksessa olevista viranhaltijoista ja muista toiminnan edellytyksistä kuten hyvän hallinnon ja oikeusturvan toteutumisen takeista säädetään laissa. Esityksen mukaan laitokselle voidaan lailla antaa hoidettavaksi julkisia hallintotehtäviä ja laissa ja tarkemmin maakunnan hallintosäännössä osoittaa myös julkisen vallan käyttöä koskevaa toimivaltaa.

Talentia huomauttaa, että sosiaalihuollon palveluilla on vahva oikeudellinen perusta joka suojelee heikossa ja haavoittuvassa tilanteessa olevien kansalaisten asemaa. Palveluissa on usein kyse merkittävästä julkisen vallan käytöstä, perusoikeuksien turvaamisesta ja itsemääräämisoikeuden suojelusta. Asiakkaalla on oltava oikeus valituskelpoisiin päätöksiin.

Sosiaalihuollon merkittävää julkista valtaa sisältävät tehtävät tulee kokonaisuudessaan sijoittaa osaksi kuntien omaa palvelutuotantoa. Viranhaltijapäätökset ovat osa kokonaisuutta johon sisältyy arviointia, tavoitteiden asettelua ja psykososiaalista tukea. Ei voi ajatella, että päätösten tekeminen erotettaisiin kokonaisuudesta. Sosiaalihuollon viranomaistehtäviä ei voi siirtää palvelulaitoksen alaisiin yhtiöihin tai yrityksille.

Yhtiöittämisvelvollisuutta koskevista poikkeuksista on säädetty erikseen. Pykälän 119 perusteella yhtiöittämisvelvollisuutta koskevat poikkeukset koskisivat sellaisia tehtäviä, joissa maakunnan voitaisiin katsoa toimivan kilpailutilanteessa markkinoilla mutta joissa toiminnan luonteen perusteella maakunnalla ei olisi yhtiöittämisvelvollisuutta. Poikkeukset koskisivat sellaisten tehtävien hoitoa, jotka liittyvät maakunnan toiminnan kokonaistaloudelliseen tehostamiseen tai johon muu erityisen painava syy. Tätä erityisen painavaa syytä, ja toiminnan luonne -syytä tulee perusteluna tarkentaa.

8. Maakunnan talouden ohjaus perustuu erityisesti maakuntalakiin ja maakuntien rahoituslakiin. Ohjaavatko maakuntien rahoitusmalli ja maakuntalain mukainen taloudenohjausmekanismi maakuntien taloudenhoitoa tarkoituksenmukaisella tavalla?
   1. kyllä (avotila)
   2. kyllä pääosin (avotila)
   3. ei pääosin (avotila)
   4. ei (avotila)
   5. ei kantaa (avotila)

Pykälässä 37 säädetään maakunnan järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta. Maakunnat saavat rahoituksensa pääosin valtiolta siten kuin maakunnan rahoituslaissa säädetään. Sen lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkailta voidaan periä maksuja sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain mukaisesti.

Talentia huomauttaa, että asiakasmaksut ovat Suomessa kansainvälisesti vertaillen korkeat. Jos uudistuksen tavoitteet hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamisesta, varhaisesta tuesta ja peruspalveluiden vahvistamisesta halutaan toteuttaa, tulee maksukorotuksia välttää ja peruspalveluiden maksuja laskea.

Palvelujen toteutusta ohjaavat esityksen mukaan myös sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnalliset tavoitteet (27§), joiden tarkoituksena on ohjata maakuntien ja sitä kautta myös yhteistyöalueiden toimintaa mahdollisimman kustannusvaikuttavaan ja tehokkaaseen suuntaan. Talentia pitää tärkeänä, että maakunnilla on edelleen mahdollisuus tehdä sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta perusteltuja ja kestäviä päätöksiä, vaikka ne olisivat valtakunnallisten linjausten vastaisia. Uutta järjestelmää luotaessa on jätettävä tilaa uusille palvelujärjestelmää ja palveluiden kehittämistä tukeville innovaatioille ja hyvinvointi-investoinneille, eikä niitä tule rajoittaa lyhyen aikavälin säästötavoitteen nimissä

Palveluiden yhdevertaisuuden näkökulmasta ohjaus on tarpeen, mutta mekanismia tulee selkiyttää niissä tilanteissa joissa erilaiset sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevat tavoitteet ovat keskenään ristiriidasssa (esimerkiksi uudet tehtävät ja velvoitteet kieltävä tavoite vs. tavoite vahvistaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä)

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen osalta ohjausmekanismia tulee niin ikään selkiyttää sekä kunnille että maakunnille.

9. Muut vapaamuotoiset huomiot maakuntalaista.

Kysymyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaista:

10. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 4 §:ssä säädettäisiin palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Säännöksen mukaan palvelut on toteutettava väestön tarpeet huomioon ottaen lähellä asiakkaita, mutta säännöksen mukaisten edellytysten täyttyessä palveluja voidaan koota suurempiin kokonaisuuksiin. Onko säännös palvelujen saatavuuden näkökulmasta tarkoituksenmukainen?
11. kyllä (avotila)
12. kyllä pääosin (avotila)
13. ei pääosin (avotila)
14. ei (avotila)
15. ei kantaa (avotila)

Pykälässä maakunnat velvoitetaan suunnittelemaan ja totettamaan palvelut asiakkaiden tarpeen edellyttämällä tavalla. Tarpeella tarkoitetaan objektiivista, esimerkiksi vammaispalvelulain mukaista yksilöllistä tarvetta. Palvelujen tarpeen arvioinnin tulee perustua sosiaalihuollon tai terveydenhuollon sisältölainsäädäntöön, kuten sosiaalihuoltolakiin, lastensuojelulakiin tai terveydenhuoltolakkiin, sekä sosiaali- tai terveydenhuollon ammatihenkilön yhdessä asianomaisen henkilön kanssa tekemään arvioon siitä, onko hänellä lainsäädännössä tarkoitettu tarve maakunnan järjestämisvastuulla olevaan palveluun. Tarpeella ei kuitenkaan tarkoiteta yksittäisten henkilöiden kokemaa subjektiivista tarvetta johonkin tiettyyn palveluun.

Hallituksen tavoittelema normien purku on tarkoittanut sitä, että mm. vanhuspalvelulaissa ei enää tarkkaan määritellän ammattilaisilta edellytettävän asiantuntijuuden ja koulutuksen sisältöä. Myös vastuuhenkilö on poistunut laista, ja jatkossa sosiaalihuoltolain 42§ mukainen omatyöntekijä voi korvata vastuutyöntekijän. Talentia katsoo, että ammattilaisten valmiudet arvioida yksilöllistä palveluntarvetta eri asiakasryhmille, samoin kuin erityislainsäädännön tuntemus ja valmiudet arvioida erityislainsäädäntään perustuvaa oikeutta palveluun heikkenevät kun osaamisvaatimuksia heikennetään. Pahimmillaan tilanne johtaa kalliseen valituskierteeseen ja siihen, että kaikkein heikoimmassa asemassa olevat asiakkaat ja potilaat jäävät vaille tarvitsemaansa palvelua.

Pykälän mukaan palvelut on toteutettava siten, että ne muodostavat asiakkaille toimivan kokonaisuuden, jossa yhteistyö palvelun tuottajien välillä ja siirtyminen palvelusta toiseen toteutuu tarkoituksenmukaisella tavalla ilman perusteettomia viiveitä tai katkoja. Talentia katsoo että tavoitetta voi olla hyvin vaikea sovittaa yhteen laajan valinnanvapauden kanssa.

Palveluiden keskittäminen tai järjestäminen muiden palveluiden yhteydessä voi olla perusteltua asiakasturvallisuuden, työturvallisuuden, palvelun laadun ja vaikuttavuuden, riittävän taidon, osaamisen ylläpidon ja moniammatillisen erityisosaamisen takaamiseksi. Kun palveluita kootaan suurempiin kokonaisuuksiin, on tärkeää turvata ammattihenkilöiden oikeus ammatilliseen tukeen ja johtamiseen, sekä mahdollisuus saada konsultaatiota oman alan erityiskysymyksissä. Ammattilaisilla on oltava mahdollisuus työparityöskentelyyn erityisesti silloin, kun palvelu on järjestetty kaukana asiakkaan arkiympäristöstä ja yhteisöstä.

Erityisen tuen tarpeessa olevat asiakkaat/potilaat hyötyisivät niistä esitetyistä uudistuksista, joilla vahvistetaan integraatiota ja vähennetään väliin putoamisia. Tarkoituksenmukaisinta olisi, että asiakkaan/potilaan asioista otettaisi kokonaisvalteisesti vastuuta mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, eikä palvelutarpeen arviointi olisi lähetteen varassa tapahtuvaa toimintaa.

11. Maakunnat muodostavat 5 yhteistyöaluetta, joista kussakin on 3–4 maakuntaa. Yhteistyöalueeseen kuuluvat maakunnat laativat sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 16 §:n mukaisen yhteistyösopimuksen. Siinä maakunnat sopivat keskinäisestä yhteistyöstä palvelujen järjestämisessä ja toteuttamisessa. Sopimus on oikeudellisesti maakuntia sitova. Onko sopimuksen sitovuus perusteltua?
12. kyllä (avotila)
13. kyllä pääosin (avotila)
14. ei pääosin (avotila)
15. ei (avotila)
16. ei kantaa (avotila)

Esityksen mukaan maakunnilla on 4 ja 5 lukuihin perustuvia velvoitteita sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä ja siihen liittyvästä organisaatiorajat ylittävästä yhteistyöstä sekä osallistumisesta yliopistotasoisen koulutuksen ja tutkimuksen toteuttamiseen. Säännöksen 7 kohdan perusteella maakuntien pitää sopia tähän liittyvästä yhteistyöstä ja työnjaosta. Maakunnat voivat tarvittaessa sopia kehittämiskohteiden painotuksista maakuntien välillä.

Momentin 7 kohdan perusteella on sovittava maakuntien yhteistyöstä ja työnjaosta koulutuksen, tutkimuksen ja kehittämistoiminnan toteuttamisessa. Koulutuksen yhteistyö sisältää osaamistarpeen arvioinnin ja ennakoinnin yhteistyöalueella. Osaamistarpeen ennakoinnin ja arvioinnin perustella maakunnat sopivat keskinäisestä yhteistyöstä ja työnjaosta niiltä osin kuin se on maakunnan tehtävä. Koska koulutuksen järjestäminen kuuluu yliopistojen, korkeakoulujen ja muiden oppilaitosten vastuulle, on tärkeää, että ne ovat samalla aktiivisesti mukana maakuntien välisen yhteistyön suunnittelussa ja toteutuksessa. Samoin maakuntien yhteistyö tutkimuksen toteuttamisessa edellyttää tiivistä yhteistyötä yliopistojen ja korkeakoulujen sekä sektoritutkimuslaitosten kanssa ja näiden välisen tutkimuksen työnjaon huomioimista.

Talentia pitää tavoitteita koulutuksen, tutkimuksen ja kehittämistyön koordinaatiosta ja yhteistyöstä hyvänä. Esityksen mukaan kehittämisyhteistyö on otettava huomioon ja todettava myös yhteistyösopimuksessa. Sopimuksen ollessa sitova tulee valmistelu tehdä huolellisesti kaikkia osapuolia kuullen, mikä on haastavaa sillä yhteistyölle ei ole olemassaolevia rakenteita. Sosiaalialan osaamiskeskusten rooli tulee näkyä sopimuksessa.

12. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 16 §:n mukaan laadittavassa yhteistyösopimuksessa on sovittava toimenpiteet palvelujen integraation varmistamiseksi. 23 §:n mukaisesti palvelun tuottajan velvollisuutena on valmistaa palveluketjujen integraation toteutuminen ja toimittava integraation edellyttämässä yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa. Ovatko säännökset riittäviä asiakaslähtöisen integraation toteutumiseksi?
13. kyllä (avotila)
14. kyllä pääosin (avotila)
15. ei pääosin (avotila)
16. ei (avotila)
17. ei kantaa (avotila)

Esityksen mukaan maakunnan on laadittava sosiaali- ja terveydenhuollon palvelustrategia ja annettava palvelulupaus. Palvelulupauksen tarkoitus ja tarpellisuus on kuitenkin epäselvä. Palvelulupausta tarpeellisuus ja merkitys tulisi arvioida ennen siitä säätämistä.

Palvelustrategiassa ja palvelulupauksessa määritellyt palvelujen tuottamiseen liittyvät asiat 2 kohdan perusteella koskevat kaikkia palvelujen tuottajia. Kohdan 3 mukaan palvelut on toteutettava asiakkaan asiakassuunnitelman mukaisesti. Maakunnan on huolehdittava asiakkaiden palvelujen yhteensovittamisesta ja palveluntuottajien siitä, että asiakkaille laaditaan yksilölliset asiakassuunnitelmat silloin kun erityislait sitä edellyttävät. On vaikea arvioida integraation onnistumisen edellytyksiä ennen kuin valinnanvapauden laajuutta ja toteuttamistapaa koskevat päätlkset on tehty.

Talentia korostaa, että kattava ja yksilöllinen asiakassuunitelma on jo itsessään palvelupäätös, jonka laatiminen edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijuutta. Sosiaalihuollon palvelutarpeenarvio ja palvelusuunnitelma tulee nähdä yhtenäisenä, vaativana prosessina josta voi vastata vain sosiaalihuollon ammattihenkilö. Asiakaslähtöinen integraatio edellyttää kokonaisvaltaista, varhaisessa vaiheessa tehtyä arviointia, jonka laatimiseen tarvitaan sekä sosiaali-, että terveydenhuollon osaamista.

Oikeus palveluohjaukseen ja omatyöntekijään korostuu sellaisten potilaiden- ja asiakkaiden kohdalla, jotka tarvitsevat erityistä tukea peruspalveluiden valinnassa ja ohjautumisessa palveluihin, vaikkei heillä olisi erityispalveluiden tarvetta. Se, että erityisen tuen tarve ja erityispalveluiden tarve ovat eri asioita, tulee huomioida esityksessä.

Esityksen mukaan palveluintegraation kannalta on olennaisen tärkeää, että kaikki asiakas- ja potilastiedot ovat palvelun tuottajan käytettävissä. Asiakas- ja potilastietojen käsittelyä ja rekisterinpitoa koskevaa lainsäädäntöä ollaan samanaikaisesti uudistamassa. Uudistusten tavoitteena on selkeyttää ja yksinkertaistaa esimerkiksi salassapitoa, potilaan antamaa lupaa ja ammattilaisten käyttöoikeuksia koskevia säännöksiä. Talentia pitää tärkeänä, että uudistukseen liitetään sosiaali- ja terveydenhuollon eettiset velvollisuudet ja ohjeet salassapitoa ja asiakas/potilastietojen käsittelyä koskien.

Jotta maakunta voi huolehtia järjestämisvastuunsa toteutumisesta, se tarvitsee tietoja siitä, miten palvelut toteutuvat. Tämän takia 7 kohdan perusteella palvelun tuottajan on toimitettava maakunnalle sen järjestämistehtävän edellyttämät tiedot palvelujen toteutumisesta. Lähtökohtaisesti tiedot perustuvat lain 32 §:ään ja sen mukaisesti Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen määrittelemään vähimmäistietosisältöön.

13. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain mukaan valtion ohjausta vahvistetaan sosiaali- ja terveyspalveluissa (19 §, 4 luku, 6 luku). Onko tämä uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta perusteltua?
    1. kyllä (avotila)
    2. kyllä pääosin (avotila)
    3. ei pääosin (avotila)
    4. ei (avotila)
    5. ei kantaa (avotila)

Lakiluonnoksen mukaan valtioneuvosto voi antaa maakuntia sitovia hallintopäätöksiä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen kehittämisen edellyttämistä toimenpiteistä, laajakantoisista investoinneista ja niiden palvelutuotantoa. Sääntelyn ulkopuolelle jäisivät yksityiset yhtiöt, yhteisöt ja järjestöt.

Mikäli palvelurakenne ei ole lainsäädännön tai valtakunnallisten tavoitteiden mukainen, valtioneuvosto voi velvoittaa maakunnan tekemään tarvittavat muutokset palvelurakenteeseen. Päätöksellä voidaan esimerkiksi velvoittaa perustamaan tai lakkauttamaan toimipisteitä taikka vähentämään tarpeettoman laajaa laitoshoitokapasiteettia. Pykälässä viitataan sellaisiin investointeihin kuten rakennuskanta tai laitoshoitopaikat. Jää epäselväksi, millaisena investointina esimerkiksi perheiden kotipalvelu, oppilas- ja opiskelijahuolto tai päihdehuollon avopalvelut nähdään, ja voiko maakunta päättää valtakunnallista tasoa kattavammasta palvelusta tai alhaisemmista palvelumaksuista tilanteessa, jossa halutaan vahvistaa varhaista tukea.

Valtioneuvoston ohjauksella halutaan varmistaa, että ei synny toistensa kanssa perusteettomasti kilpailevia hankkeita, jotka synnyttäisivät samalla merkittäviä toimintamenokustannuksia ilman että niillä saavutettaisiin hyvinvointi- tai terveyshyötyjä. Valtioneuvoston päätökset ovat maakuntia sitovia, mutta valituskelpoisia. Muutoksenhausta valtioneuvoston päätökseen säädetään 64 §:ssä.

Talentia katsoo, että pykälässä jää epäselväksi mitä kaikkea tarkoitetaan laajakantoisilla investoinneilla. Hyvinvointi- ja terveyshyötyjen osoittaminen saattaa olla hankalaa joidenkin sosiaalisten investointien kohdalla, tai hyödyt saattavat näkyä viiveellä. Talentia pitää kuitenkin erittäin tärkeänä sitä, että maakunnissa investoidaan terveyteen ja hyvinvointiin ja ylitetään lakisääteisiä velvoitteita.

14. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 22 §:n mukaan maakunnan on omassa toiminnassaan erotettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen. Onko järjestämisen ja tuottamisen erottaminen uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta tarkoituksenmukaista?
15. kyllä (avotila)
16. kyllä pääosin (avotila)
17. ei pääosin (avotila)
18. ei (avotila)
19. ei kantaa (avotila)

Yhtiöittämisen kautta tapahtuva palveluiden järjestämisen ja tuottamisen erottaminen ei saa olla itsetarkoitus, vaan yhtiöittämisen tarvetta tulee arvioida palvelun sisällön, palveluketjun integraation ja maakunnan palvelurakenteen näkökulmasta. Talentia katsoo, että maakunnilla tulee olla mahdollisuudet päättää tuotantonsa organisoimisesta, eikä niitä tulisi lailla määrätä ottamaan käyttöön tiettyä mallia.

Maakunnan palvelulaitos tuottaa käytännössä laajasti erikoistason palveluja sekä vastaa asiakkaita koskevissa asioissa julkisen vallan käytöstä. Siksi palvelulaitoksen tulee toimia aktiivisesti yhteistyössä muiden palvelun tuottajien kanssa, jotta asiakaskeskeinen palveluintegraatio voisi toteutua. Talentia katsoo, ettei pykälän sisältö takaa integraatiota, ja riksinä on sen sijaan viranomaispäätösten eriytyminen muusta kokonaisuudesta.

Tuottamisesta vastaava maakunnan palvelulaitos on itsenäinen viranomainen suhteessa järjestämisestä vastaavaan maakunnan viranomaiseen. Tuottamisesta vastaavan viranomaisen toimintaa johtavat tehtävästä vastaava ammattijohtaja ja muista johtamisen ammattilaisista koostuva hallitus, jonka tehtävänä on vastata tuotantotoiminnan asianmukaisesta järjestämisestä sekä varainhoidon ja tilinpidon valvonnasta. Talentia pitää tärkeänä, että ammattijohtajuudella tarkoitetaan monipuolista ammattilaisuutta. Sosiaali- ja terveydenhuollon edustus pitää turvata lailla. Maakuntavaltuustolla pitää olla mahdollisuus vaikuttaa palvelurakenteeseen. Esityksen riskinä on, että perustuslain edellyttämä kansanvaltaisuus ei toteudu järjestämisen ja tuottamisen erottamisessa.

Palvelulaitoksen kilpailluilla markkinoilla olevan toiminnan osalta viitataan maakuntalain asiaa koskevaan sääntelyyn. Maakunnan ohella myös maakunnan palvelulaitokseen sovellettaisiin maakuntalain 15 luvun säännöksiä, joiden mukaan kilpailutilanteessa markkinoilla tapahtuva toiminta olisi eräitä poikkeuksia lukuun ottamatta yhtiöitettävä. Talentia katsoo, että poikkeamisperiaatteita tulee selkiyttää sosiaalipalveluiden osalta.

Yhtiöittäminen tehtäisiin palvelulaitoksen tytäryhtiöön tai tytäryhteisöön. Maakunnan palvelulaitos ja sen tytäryhteisöt muodostavat palvelulaitoskonsernin. Maakunnan palvelulaitoskonsernia koskevalla säännöksellä pyritään luomaan mahdollisuudet toteuttaa integroidusti toimivien palvelun tuottajien kokonaisuus. Talentia katsoo, ettei konsernirakenne takaa asiakaslähtöistä intergaatiota.

Tytäryhtiöt hoitaisivat tehtäviä, jotka on toiminnallisesti perusteltua eriyttää omaksi organisaatioksi. Toiminnalliset perustelut tulee Talentian mukaan määritellä tarkemmin.

Maakunnan palvelulaitoskonserni on kokonaisuus, jonka avulla voidaan osaksi toteuttaa Etelä- Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän (EKSOTE) ja Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymässä (Siun sote) kehitettyjä tuotannon kokonaisuuksia mahdollisimman laajalti samalla, kun laajan valinnanvapauden piiriin kuuluvat palvelut yhtiöitetään.

Talentia huomauttaa, että valinnanvapauden piiriin kuuluvien palveluiden laajuudesta tai valinnanvapauden etenemisestä ei ole vielä olemassa asiallisia esityksiä tai päätöksiä, josta syystä kysymykseen on vaikea ottaa kantaa.

15.  Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 22 §:n mukaan maakunnalla on yhtiöittämisvelvollisuus maakunnan hoitaessa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä kilpailutilanteessa markkinoilla tai jos palvelut ovat valinnanvapautta koskevissa säännöksissä tarkoitetun laajan valinnanvapauden piirissä. Onko ratkaisu  tarkoituksenmukainen?
16. kyllä (avotila)
17. kyllä pääosin (avotila)
18. ei pääosin (avotila)
19. ei (avotila)
20. ei kantaa (avotila)

Yhtiöittäinen ei saa olla itsetarkoitus, sillä ei ole itsenäistä arvoa suhteessa sote-uudistuksen muihin tavoitteisiin. Yhtiöittämisen tulee perustua tarkoituksenmukaisuuteen, jota esityksessä ei ole määritelty tai perusteltu. Maakuntien ollessa keskenään hyvin erilaisia on oletettavaa, etteivät samanlaiset palvelurakennetta koskevat ratkaisut toimi kaikissa maakunnissa. Maakunnilla tulee olla riittävästi päätäntävaltaa järjestää sosiaali- ja terveyspalvelunsa maakunnan omista tarpeista käsin. Talentia ei kannata yhtiöittämisvelvollisuutta.

Esityksen mukaan maakunnalla on järjestämisvastuuseensa perustuva vastuu siitä, että palveluja on saatavissa lainsäädännön edellyttämällä tavalla. Jos osoittautuu, että palveluja ei ole muutoin saatavilla, maakunta voi huolehtia järjestämisvastuustaan siten, että maakunnan palvelulaitos tuottaa tarvittavat palvelut. Talentia huomuttaa, ettei maakunta voi turvata palveluiden saatavuutta kaikissa tilanteissa, ilman riittävää omaa palvelutuotantoa. Sosiaali- ja terveyspalvelumarkkinoiden riski ja vastuu palveluiden järjestämisestä jää aina viimekädessä maakunnalle.

16. Muut vapaamuotoiset huomiot sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaista.

Mikäli valinnanvapausaikataulu poikkeaa hallitusohjelmassa sovitusta aikataulusta, ja sitä viedään eteenpäin samanaikaisesti järjestämislain kanssa, olisi se pitänyt lähettää lausunnolle samassa aikataulussa. Koska kyseessä on merkittävällä tavalla sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen ja tuottamiseen liittyvä linjaus/uudistus, tulee kuulemis- ja lausuntokierroksen olla pitkä, etenemisen vaiheittaista ja nykylainsäädäntöön pohjaavaa.

Uudistuksen edetessä tulee tuoda esiin, miten sote-uudistuksen taustaksi tehdyt arvioinnit, kuten lapsivaikutusten arviointi, ovat vaikuttaneet itse esitykseen.

Kysymyksiä voimaanpanolaista:

17. Kysymys vain kunnille: Voimaanpanolaissa on tarkoitus säätää siitä, mihin maakuntaan kunnat kuuluvat uudistuksen tullessa voimaan. Katsotaanko kunnassanne, että sen tulee kuulua voimaanpanolain 5 §:ssä esitettyyn maakuntaan?
18. kyllä (avotila)
19. ei (avotila)
20. ei kantaa (avotila)
21. Kysymys vain kunnille: Mikäli vastasitte edelliseen kysymykseen ei, mihin maakuntaan kunnan tulisi kuulua ja miksi? (Kunnan tulee toimittaa valtuuston päätösasiakirja sosiaali- ja terveysministeriöön)

19. Väliaikaishallinnosta sekä väliaikaisen valmistelutoimielimen tehtävistä ja toimivallasta säädetään voimaanpanolain 2 luvussa. Onko väliaikaishallinnosta säädetty riittävällä tavalla?
20. kyllä (avotila)
21. kyllä pääosin (avotila)
22. ei pääosin (avotila)
23. ei (avotila)
24. ei kantaa (avotila)

Maakunnat perustetaan 1.7.2017 alkaen, tämän jälkeen maakunnan nimiin voidaan tehdä oikeustoimia ja palkata maakunnalle omaa henkilöstöä. Samalla on kuitenkin todettu, että tehtävien järjestämisvastuu sekä henkilöstö siirtyisivät niille kokonaisuudessaan 1.1.2019. On epäselvää, mitä tämä väliaikaishallinnon vaihe käytännössä tarkoittaa henkilöstön kannalta. Lisäksi on selvennettävä, miten toteutetaan yt-lain edellytykset väliaikaishallinnon osalta. Tältä osin lakia ja lain perusteluja tulee täydentää.

20. Voimaanpanolain 14 §:n mukaan kunnallisia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottavissa organisaatioissa työskentelevä henkilöstö siirtyisi maakuntien palvelukseen liikkeenluovutuksen periaatteiden mukaisesti. Lisäksi henkilöstö, joka muualla kunnan hallinnossa tai tukipalveluissa tekee pääasiallisesti sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä, siirtyisi maakuntien palvelukseen. Onko henkilöstön siirtymisestä esitetty säädettäväksi henkilöstön aseman näkökulmasta tarkoituksenmukaisesti?
21. kyllä (avotila)
22. kyllä pääosin (avotila)
23. ei pääosin (avotila)
24. ei (avotila)
25. ei kantaa (avotila)

Palkkaharmonisointi on aloitettava heti ja kesto voi olla max. kaksi vuotta.

Voimaanpanolain 14 § 4 mom:ssa on säädetty jatkoluovutuksesta niin, että siirrot katsotaan samaksi liikkeenluovutukseksi. (siirto maakunnalle ja siirto maakunnan palvelulaitoksen yhtiöön.) Siirtymäkausi on 31.12.2020 saakka. Laissa tulisi olla selkeä määräys siitä, verrataanko  palvelussuhteen ehtoja jatkoluovutustilanteessa kunnan vai maakunnan palvelussuhteen ehtoihin

21. Voimaanpanolain 4 luvun mukaan lakisääteisten kuntayhtymien koko omaisuus sekä kuntien irtain omaisuus siirtyy maakunnille. Kuntien toimitilat ja kiinteistöt jäävät kuntien omistukseen. Onko omaisuusjärjestelyjä koskeva ratkaisu hyväksyttävä?
22. kyllä (avotila)
23. kyllä pääosin (avotila)
24. ei pääosin (avotila)
25. ei (avotila)
26. ei kantaa (avotila)
27.  Jos vastasitte edelliseen kysymykseen ei tai ei pääosin, millä tavoin omaisuusjärjestelyt pitäisi toteuttaa?
28. Voimaanpanolain 41 §:ssa säädettäisiin kunnan tuloveroprosentista vuosina 2019 – 2021. Pidättekö veronmaksajien yhdenvertaisen aseman näkökulmasta perusteltuna, että kuntien veroprosentteja esitetään rajoitettavaksi kolmen vuoden määräajaksi?
29. kyllä (avotila)
30. kyllä pääosin (avotila)
31. ei pääosin (avotila)
32. ei (avotila)
33. ei kantaa (avotila)

Hallitus on linjannut, ettei verotus kiristy sote-uudistuksen myötä, jolloin paine palvelujen asiakasmaksujen korotuksille kasvaa. Verotuksen muodossa maksutaakka jakautuisi tasaisesti koko väestölle, mutta palvelumaksuissa maksurasitus kohdistuisi sairaille ja paljon palveluja käyttäville. Asiakasmaksujen korotukset ohjaisivat pienituloisia myöhempään hoitoon hakeutumiseen, joka olisi sote-uudistuksen tavoitteiden vastaista. Korkeat palvelumaksut muodostavat esteen terveyden ja hyvinvoinnin tasa-arvolle.

Linjaus ei saa myöskään vaarantaa kuntiin jääviä palveluita.

24. Voimaanpanolain 42 §:n mukaan maakunnan on perustettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain tarkoittamat maakunnan palvelulaitoksen tytäryhtiöt, jotka tuottavat lailla erikseen säädetyn laajan valinnanvapauden piiriin kuuluvia palveluita siten, että yhtiöittäminen on toteutettu 31.12.2020. Onko esitetty siirtymäaika riittävä maakunnan yhtiömuotoisen tuotannon organisoimiseksi?
25. kyllä (avotila)
26. ei (avotila)
27. ei kantaa (avotila)

Siirtymäaika on liian lyhyt.

25. Muut vapaamuotoiset huomiot voimaanpanolaista.

Kysymykset maakuntien rahoituslaista

26. Valtio rahoittaa perustettavien maakuntien toiminnan, eli vastuu sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoittamisesta osoitetaan valtiolle. Onko ratkaisu uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta tarkoituksenmukainen?
27. kyllä (avotila)
28. kyllä pääosin (avotila)
29. ei pääosin (avotila)
30. ei (avotila)
31. ei kantaa (avotila)
32.  Maakuntien tuloja ovat valtion rahoitus (3 §) sekä asiakas- ja käyttömaksutulot (4 §). Lisäksi maakunnat voivat ottaa lyhytaikaista lainaa (3 §). Valtion rahoituksen kasvua rajoitetaan vuosittaisessa tarkistuksessa julkisen talouden kantokyvyn turvaamiseksi (6 ja 29 §). Onko maakunnilla riittävät taloudelliset edellytykset suoriutua lakisääteisistä tehtävistä?
33. a)      kyllä (avotila)
34. b)      kyllä pääosin (avotila)
35. c)      ei pääosin (avotila)
36. d)      ei (avotila)
37. e)      ei kantaa (avotila)

Maakuntien tulot koostuvat käytännössä lähes yksinomaan valtion rahoituksesta sekä palvelujen tuottamisesta perittävistä asiakas- ja käyttömaksuista. Valtio rahoittaa maakuntaa asukasmäärän ja palvelutarvetta ja palvelujen kustannuksia kuvaavien kertoimien perusteella siten, että rahoituksesta 10 % kohdennettaisiin asukasperusteisesti, 89 % palvelutarpeiden perusteella ja 1 % hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Osa maakunnista jää liian pieniksi selviytymään tehtävistään. Uudistuksen avioinneissa on esitetty epäilyjä liian pienten maakuntien edellytyksistä suoriutua lakisääteisistä tehtävistä, jolloin yhteistyö merkitys korostuu.

Jos uudistuksen tavoitteet hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamisesta, varhaisesta tuesta ja peruspalveluiden vahvistamisesta halutaan toteuttaa, tulee maksukorotuksia välttää ja peruspalveluiden maksuja laskea.

Lisäksi on tarkasteltava, mitkä palvelut sopisivat valtakunnallisen järjestäjän jvastuulle omalla erillisrahoituksella (Vrt. Turavakodit: 1. valtio rahoittaa 2. THL järjestää + ohjaa 3. kunnat, yritykset, järjestöt tuottavat alueellaan). Lisäksi tulee mahdollistaa ns. korvamerkityn rahoituksen osoittaminen toimintaan, joka on yhteiskunnallisesti merkittävää ja jonka toteutumisessa on puutteita.

28. Ovatko maakuntien valtion rahoituksen määräytymisessä käytettävät palvelujen käyttöä kuvaavat tarvetekijät (luku 3, ml. uusi hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kerroin) ja niiden painokertoimet perusteltuja?
29. kyllä (avotila)
30. kyllä pääosin (avotila)
31. ei pääosin (avotila)
32. ei (avotila)
33. ei kantaa (avotilaa)
34. Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksessa siirrytään asteittain menoperusteisesta rahoituksesta tarveperusteiseen rahoitukseen. Onko maakuntien rahoitukselle vuosille 2019–2023 esitetty siirtymäaika (27–28 §) riittävä?
35. kyllä (avotila)
36. kyllä pääosin (avotila)
37. ei pääosin (avotila)
38. ei (avotila)
39. ei kantaa (avotila)
40. Muut vapaamuotoiset huomiot maakuntien rahoituslaista.

Kysymykset muista lakiluonnoksista

Maakuntajakolaki

31. Pidättekö esitettyjä tapoja maakuntajaon muuttamiseksi tarkoituksenmukaisena? (erityisesti maakuntajakolain 2 ja 10 §)
32. kyllä (avotila)
33. kyllä pääosin (avotila)
34. ei pääosin (avotila)
35. ei (avotila)
36. ei kantaa (avotila)
37. Muut vapaamuotoiset huomiot maakuntajakolaista.

Kunnan peruspalvelujen valtionosuus

33. Ovatko valtionosuusjärjestelmään esitetyt, sote-uudistuksesta aiheutuvien merkittävien kuntakohtaisten muutosten lieventämiseksi esitetyt tasausjärjestelyt ja muut muutokset hyväksyttäviä ja riittäviä (laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta 24 §, 27§ 27 b§ ja 55§)?
34. kyllä (avotila)
35. kyllä pääosin (avotila)
36. ei pääosin (avotila)
37. ei (avotila)
38. ei kantaa (avotila)
39. Ovatko valtionosuuskriteerit (ml. uusi hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen -kriteeri) sekä niiden painotukset perusteltuja (laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta, luku 2 sekä luonnos valtioneuvoston asetukseksi kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta 3 §)?
40. kyllä (avotila)
41. kyllä pääosin (avotila)
42. ei pääosin (avotila)
43. ei (avotila)
44. ei kantaa (avotila)

35. Vapaamuotoiset huomiot hallituksen esityksen valtionosuuskokonaisuudesta.

Verotus

36. Pidättekö maakuntien rahoituksen keräämiseksi esitettyjä valtion verojärjestelmän muutoksia hyväksyttävinä?
37. kyllä (avotila)
38. kyllä pääosin (avotila)
39. ei pääosin (avotila)
40. ei (avotila)
41. ei kantaa (avotila)
42. Vapaamuotoiset huomiot verolaeista.

Hallitus on linjannut, ettei verotus kiristy sote-uudistuksen myötä. Tällöin paine palvelujen asiakasmaksujen korotuksille kasvaa. Verotuksen muodossa maksutaakka jakautuisi tasaisesti koko väestölle, mutta palvelumaksuissa maksurasitus kohdistuisi sairaille ja paljon palveluja käyttäville. Asiakasmaksujen korotukset ohjaisivat pienituloisia myöhempään hoitoon hakeutumiseen, joka olisi sote-uudistuksen tavoitteiden vastaista. Korkeat palvelumaksut muodostavat esteen terveyden ja hyvinvoinnin tasa-arvolle.

Henkilöstö ja eläkkeet

38. Kunnallista henkilöstöä koskevan lainsäädännön soveltamisalaa ehdotetaan muutettavaksi koskemaan myös maakuntien henkilöstöä.  Maakuntien työnantajaedunvalvontaa hoitaisi uudella lailla säädettävä Kunta- ja maakuntatyönantajat KT. Onko henkilöstön asemasta ja työnantajaedunvalvonnasta esitetty säädettäväksi tarkoituksenmukaisesti?
39. kyllä (avotila)
40. kyllä pääosin (avotila)
41. ei pääosin (avotila)
42. ei (avotila)
43. ei kantaa (avotila)

39. Onko eläkkeiden rahoittamisesta esitetty säädettäväksi tarkoituksenmukaisesti?
40. kyllä (avotila)
41. kyllä pääosin (avotila)
42. ei pääosin (avotila)
43. ei (avotila)
44. ei kantaa (avotila)

Julkisten eläkkeiden rahoitus on turvattava

40. Vapaamuotoiset huomiot henkilöstön asemasta ja/tai työnantajaedunvalvonnasta sekä eläkkeistä.

Luottamusmiesjärjestelmästä ja luottamusmiesten ajankäytön määräytymisen periaatteista on sovittava valtakunnallisella tasolla.  Luottamusmiehille on taattava riittävä ajankäyttö. Tämä koskee myös väliaikaishallintoa, joka tekee maakuntia sitovia henkilöstöä koskevia ratkaisuja. Rahoitus väliaikaishallinnon henkilöstöedustuksen järjestämiseksi on tultava valtiolta.

Uudistuksen yhteydessä on varmistettava työsuojeluorganisaation riittävä kattavuus ja  muutoksesta on laadittava riskienkartoitus.

Uudistuksessa maakuntakonsernin yhtiöihin siirtyvien henkilöiden lisäeläketurvan tasoiset eläkkeet on turvattava niissä siirroissa, joissa sovelletaan liikkeen luovutuksen periaatetta.

Uudistuksen tuki

41. Mihin aiheisiin liittyvää valtakunnallista tukea katsotte tarvitsevanne sote- ja maakuntauudistusten alueelliseen toteutukseen?
42. sote-integraatio
43. talous
44. hallinto ja johtaminen
45. omaisuusjärjestelyt
46. tietohallinto ja ICT
47. viestintä ja osallisuus
48. henkilöstösiirrot
49. palvelutarpeen arviointi, tilaaminen
50. muuta, mitä?

Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tehtävänkuvien uudistustyöhön. Uudistuksen  toimeenpanoon ja työntekijöiden neuvontaan on vaikea osallistua, ellei ole alusta saakka mukana suunnittelussa. Kysymys liittyy oleellisesti sote-integraatioon.

8.2.2016

Talentian lausunto Sosiaali- ja terveysministeriölle hallituksen linjauksista koskien sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta, itsehallintoalueiden perustamista ja aluehallintouudistusta

1. Aluejako ja henkilöstöön kohdistuvat vaikutukset:

Aluejaon 18-15-12-5 riskinä on, ettei se ole sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämisen näkökulmasta riittävän kestävästi perusteltu. Aluejaon on oltava riittävän kestävä, ettei olla tilanteessa jossa seuraava reformimuutos tehdään ennen kuin edellisen vaikutuksia on ehditty/kyetty arvioida.

Henkilöstöön kohdistuvat vaikutukset, joista osa tulee näkymään viiveellä, on arvioitava erikseen. Jo muutosten suunnittelussa on kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, kuinka ne vaikuttavat henkilöstöön. Näin suureen muutokseen sisältyy myös henkilöstön jaksamiseen ja työhyvinvointiin liittyviä riskejä, jolloin tarpeettomia riskejä (jatkuvia muutoksia) tulisi välttää.  Asiantuntijoiden tulisi päästä työssään rauhalliseen vaiheeseen jossa erilaisesta työkulttuurista tulevat asiantuntijat oppivat työskentelemään yhdessä, oppivat toisiltaan, sitoutuvat sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnalliseen integraatioon ja jatkuvasti kehittävät työtään asiakaslähtöisemmäksi.

2. Sosiaalipäivystys:

Reformiministeriryhmän linjauksessa päivystyksen kokonaisuudeksi ei toistaiseksi ole avattu sitä, mitä sosiaalipäivystyksen rakenteellinen uudistaminen pitää sisällään. Sosiaalipäivystys ei nykyisellään istu 12 sairaalan malliin. Sosiaalipäivystyksen työn uudistaminen tulee valmistella ja tehdä sosiaalipäivystystyön ammattilaisia kuullen.

3. Rajapinnat:

Sosiaalihuollon näkökulmasta tulee jatkovalmistelussa tarkemmin selvittää ja linjata ns. rajapintojen ratkaisuja. Näitä ovat mm: velkaneuvonta, sosiaalinen luototus, työllisyyden hoitoon kuuluvat palvelut mukaan lukien työvoiman palvelukeskukset ja oppilashuollon palvelut. Lisäksi on tehtävä ratkaisut uudessa sote-järjestelmässä mm. ensi-ja turvakotitoiminnan ja valtion koulukotien toiminnan turvaamisesta.

Sosiaalihuollon toimivuudesta tulee huolehtia erityisesti taloudellisesti vaikeina aikoina. Lainsäädännön tehtävänä on varmistaa että tämä on mahdollista. Esimerkiksi sosiaalisen luototuksen järjestäminen on tällä hetkellä kunnille vapaaehtoista. Talentia katsoo, että sen tulisi olla lakisääteinen tehtävä jonka järjestäminen siirretään itsehallintoalueille. Velkaantuneiden tukijärjestelmää tulisi samassa yhteydessä tarkastella kokonaisuutena johon kuuluvat myös talous- ja velkaneuvonnan tehtävät.

Uudistuksen yhteydessä on myös välttämätöntä selkiyttää turvapaikanhakijoiden vastaanottamiseen ja kotouttamiseen liittyviä tehtäviä ja vastuita. Vastaanottolain (746/2011), lastensuojelulain (417/2007) ja kotouttamislain (1386/2010) välistä toimivuutta on parannettava ja se edellyttää parempaa koordinaatiota valtionhallinnolta. Kotouttamiseen liittyvät palveluntarpeet koskevat paitsi sosiaali- ja terveydenhuoltoa, myös mm. koulutusta, aikuiskoulutusta ja työvoimapalveluita. Eri viranomaisten tehtävät kaipaavat selkiyttämistä. Kotouttamiseen liittyvä palvelutarpeiden arviointi ja ennakointi on tehtävä erikseen ja siihen on suunnattava riittävästi resursseja.

Työllisyyden hoitoon liittyvissä palveluissa tarvitaan jatkossakin sosiaalihuollon ammattihenkilöiden työpanosta. Erityisesti vaikeimmin työllistyvien palvelutarpeiden selvittämisessä ja palveluiden järjestämissä tulee hyödyntää sekä sosionomien (AMK) että sosiaalityöntekijöiden osaamista. Vaikeimmin työllistyvien osalta myös terveydenhuollon palvelut ovat keskeisiä. Kuntien ja itsehallintoalueiden työnjako ja yhteistyömallit tulee linjata valtakunnallisesti.

4. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen:

Kuntien ja itsehallintoalueiden yhteistyön varmistaminen on keskeistä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä. Kuntien terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä tulee tukea. Erityisen keskeistä tässä prosessissa on vahvistaa sekä kuntiin jäävissä palveluissa että sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa syntyvää tietopohjaa ja sen systemaattista hyödyntämistä.

Palvelujärjestelmän uudistamisen lisäksi tarvitaan sote-keskeisempää yhteiskuntapolitiikkaa, erityisesti tässä tilanteessa jossa maakuntauudistus koskee suurelta osin muita kuin sotepalveluita. Hyvinvointiin liittyvät kysymykset on otettava huomioon kaikilla hallinnonaloilla ja tasoilla.

Ihmisten hyvinvointi rakentuu arjen ympäristöissä, ja samoin hyvinvointia ja terveyttä uhkaavat tekijät tunnistetaan parhaiten siellä missä ihmiset muutoinkin viettävät aikaa: kouluissa, päiväkodissa, työpaikoilla. Hyvinvointi ja terveys ovat yhteydessä koulutukseen, liikunta-, ja kulttuuripalveluihin, kaavoitukseen sekä moniin muihin kuntien hoitamiin tehtäviin.

Sote-uudistuksen yhtenä keskeisenä tavoitteena on ollut varhentaa palvelujen kohdentamista. On puututtava aikaisempaa määrätietoisemmin ja varhemmin tekijöihin, joiden tiedetään aiheuttavan riskiä terveydelle ja hyvinvoinnille.

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen edellytyksiin ja päätöksenteon vaikutusarviointiin tulee kiinnittää enemmän huomiota. Esimerkiksi varhaiskasvatukseen ja lapsiperheille kohdistetut leikkaukset tarkoittavat heikennyksiä niihin arkisiin ympäristöihin, joissa lapset ja nuoret kasvavat ja kehittyvät. Tällaisten politiikkatoimien kohdentuminen ja riskien kasaantuminen tulee arvioida huolella, sillä lasten ja nuorten hyvinvointi jakautuu jo nyt epätasaisesti. Haasteena on lapsuudesta alkava eriytyminen.

Jotta terveyttä edistäviä ja hyvinvointia tukevia palveluja pystytään paremmin kohdentamaan eniten tarvitseville, on löydettävä palveluja tarvitsevat mahdollisimman varhain. Kuuluisa esimerkki neuvolapalveluihin liitetystä varhennetusta ja kohdennetusta tuesta on Imatran ehkäisevä perhetyö. Tällainen työote edellyttää tietoista investointia varhaiseen ja moniammatilliseen tukeen, joka nivoutuu tiiviisti kunnan palveluihin. Erityisesti sosiaalipalveluista tulisi tiedottaa paljon nykyistä laajemmin jotta oikea-aikaisuus toteutuisi (tähän myös sos.huoltolaki velvoittaa). Sosiaali- ja terveyspalvelujen tarjoaminen ns. matalan kynnyksen periaatteella edellyttää tiivistä yhteistyötä esimerkiksi nuorisotoimen, kirjastojen ja koulujen kanssa. Lisätukea tai hoitoa tarvitsevat löydetään parhaiten koko ikäluokalle tarkoitetuissa palveluissa. Tuen tarpeen tunnistaminen edellyttää kuitenkin aina sitä, että henkilöstöä on riittävästi ja heillä on tehtävään riittävä koulutus ja osaaminen.

Lähtötilanne on hyvin hankala, sillä kuntien tarjoamien palveluiden laajuudessa (esim. varhaiskasvatus, iltapäiväkerhot) ja asiakasmaksuosuuksissa on eroja. Nämä palvelut tulisi kuitenkin yhteen sovittaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kanssa toimivaksi kokonaisuudeksi koko maakunnan alueella. Riskinä on, että sote-palveluilla vastataan kuntien perhepalveluiden puutteeseen, esimerkiksi perhetyöllä varhaiskasvatukseen kohdistuneisiin leikkauksiin. Tällöin suunta olisi päinvastainen kuin mitä on tavoiteltu.

Rahoitusratkaisun yhteydessä tulee esittää myös toimivat kannustimet ja velvoitteet, jotka turvaavat kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyön tulevaisuudessa.

5. Mahdollisuudet järjestää yhdenvertainen sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuus:

Saatavuuden ohella tärkeää on tarkastella alueiden kykyä vastata todellisiin palvelun tarpeisiin, sillä palveluiden saatavuus ja käyttö jakautuvat väestössä hyvin epätasaisesti. Tutkimusten mukaan heikossa sosioekonomisessa asemassa olevat käyttävät tarpeisiin nähden liian vähän palveluita, kun taas osa väestöstä käyttää sote-palveluita ammattilaisten näkökulmasta arvioituun palvelutarpeeseen nähden tarpeettoman paljon.

Saatavuudella viitataan usein kiireettömään hoitoon (terveyskeskus) pääsyä ajassa mitattuna, tai etäisyyttä terveyskeskukseen tai päivystyssairaalaan. Vastaavaa infografiikkaa tulisi käyttää ja esitellä myös sosiaalihuollon palveluista. Turvakotiverkosto tulee huomioida tarkasteltaessa palveluiden yhdenvertaista saatavuutta.

Toimivan palveluverkon suunnittelu edellyttää vahvaa monialaista tutkimusta, sillä sote-integraatio ei voi toteutua ellei todellisia palvelutarpeita ja palveluverkon aukko-kohtia kyetä paikantamaan myös sosiaalihuollon osalta kattavasti. Lisäksi on huomioitava alueiden mahdollisuudet toteuttaa sosiaalihuollon erityispalvelut ja kehittää niitä. Palveluverkon suunnittelussa tulee tehdä yhteistyötä alueen kuntien kanssa.

Viranomaisvalvontaa tulee kohdentaa palveluntuottajien valvonnan ohella palvelurakenteen tarkoituksenmukaisuuden ohjaukseen + valvontaan. Alueet tarvitsevat ohjausta ja tukea palveluverkon suunnitteluun ja palvelurakennemuutokseen (esim. laitoishoidon purku). Valvonnan resursseja on lisättävä riippumatta siitä millainen rakenne sosiaali- ja terveydenhuollon valvontaan luodaan.

6. Mahdollisuudet toteuttaa kustannustehokas tuotantorakenne:

Esimerkiksi terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimusten mukaan pieni osa, 10% väestöstä käyttää suuren osan 80% palveluista. Paljon palveluita käyttävien asiakkaiden kohdalla kriittinen kysymys on palvelujen koordinaatio ja asiakastietojen integraatio.

Runsaasti eri palveluja käyttäville asiakkaille siilomainen tai hajanainen järjestelmä sopii huonosti, koska heidän tietonsa hajaantuvat niin laajalle ettei kenelläkään ole riittävää kokonaiskuvaa ja vastuuta asiakkaasta. Myöskään ennaltaehkäiseviä palveluja ei osata riittävässä määrin ja oikea-aikaisesti kohdentaa niistä eniten hyötyville. Näin asiakkaan tilanne voi turhaan kriisiytyä ja johtaa raskaampien sekä kalliimpien palveluiden käyttöön. Integraation toteutuminen ja palvelujen koordinaatio ovat kustannustehokkaan tuotantorakenteen kannalta keskeisiä kysymyksiä.

Laaja valinnanvapaus ja palveluverkoston hajanaisuus saattavat riskeerata integroidut palveluketjut ja palveluiden koordinaation joidenkin asiakasryhmien kohdalla.

7. Koulutus, tutkimus ja kehittäminen:

Vaikuttamistiedon tuottaminen nojaa pitkälle tieteelliseen ja käytännön tutkimustietoon. Tiedolla johtamisen ja vaikuttavan ohjaamisen kannalta on välttämätöntä, että tutkimukseen, kehittämiseen ja koulutukseen liittyvät järjestämis-, rahoitus- ja yhteistyökysymykset ratkaistaan. Kyse on myös asiakkaiden oikeudesta osaavan ja koulutetun henkilöstön antamaan tukeen, joka perustuu todennettuun tietoon.

Hallituksen sote-linjauksessa todetaan, että yliopistosairaaloiden ja vastaavien sosiaalialan osaamiskeskusten toiminnalle ja kehittämiselle sekä alan yliopistoissa ja korkeakouluissa tehtävän tutkimuksen ja opetuksen hyödyntämiselle sosiaali- ja terveyspalveluiden käytännön kehittämisessä luodaan tarvittavat perusteet.

Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovittaminen on tarkoituksenmukaista toteuttaa myös kehittämistoiminnassa. Sosiaalialan osaamiskeskusten tehtävät ovat merkittäviä ja sosiaalihuollon kehittämistarpeet on huomioitava aluepäätöksiä tehtäessä. Sosiaalihuollon tutkimuksesta, koulutuksesta sekä kehittämisestä on säädettävä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa. Sosiaalialan osaamiskeskusten nykyinen rahoitus tulee siirtää osaksi itsehallintoalueiden rahoitusta.

Itsehallintoalueita perustettaessa sosiaalialan osaamiskeskusten henkilöstöön tulee soveltaa liikkeen luovutusta.  Osaamiskeskusten koko kehittämistoiminta sekä hankkeet tulee ottaa osaksi itsehallintoalueiden tutkimusta ja kehittämistä

8. Ohjaus:

Aluelinjauksen ohella on merkittävää, miten tulevia itsehallintoalueita erityisesti soten osalta ohjataan. Kaikkia ohjauskeinoja: informaatio-ohjausta, normiohjausta ja resurssiohjausta tarvitaan.

Valtionohjausta tulee vahvistaa siten, että STM:n rooli on keskeinen. THL:n roolia strategisessa ohjauksessa tulee vahvistaa. Reformiuudistuksen tueksi tarvitaan paljon valtakunnallista palvelurakenteisiin keskittyvää arviointia samoin kuin esimerkiksi viranomaisyhteistyötä ohjaavia suosituksia ja koulutusta jota ei ole järkevää tuottaa itsehallintoalueittain. THL:n vastuulle soveltuviin uusiin tehtäviin tulee osoittaa riittävästi resursseja. Palvelutuotantoa ohjaavan järjestämispäätöksen valmistelun ja vahvistamisen kaikissa vaiheissa on varmistettava sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon asiantuntijuus.

Ohjaus ei kuitenkaan tapahdu vain yksisuuntaisesti ylhäältä alas. Alueiden yhteishankintayksiköille on kaavailtu asiantuntijaroolia ja tehtäviä, jolloin niiden käytössä on oltava riittävästi sosiaali- ja terveydenhuollon erityisasiantuntijuutta.

Valtakunnalliset toimintaa ohjaavat säädökset ovat olleet keskeinen työväline sosiaalihuollossa. Normien purku ei saa vaarantaa haavoittuvassa asemassa olevien asiakkaiden suojelua. Normeilla on myös toimintaa ja sen tehokkuutta ohjaava vaikutus. Palveluntuotannon monipuolistuminen tulee tarkoittamaan yksityisen palveluntuotannon osuuden kasvua, jolloin on hyvä, että valvontakulttuuri muuttuu ja omavalvonta lisääntyy. Valvontaviranomaisten tehtävät eivät kuitenkaan vähene. Valvonnan resursseja on lisättävä riippumatta siitä millainen rakenne valvontaan luodaan.

9. Johtaminen:

Sosiaali- ja terveydenhuollossa on menossa ennennäkemätön uudistusaalto. Monen toiminnan rakenteet olisivat murroksessa jo ilman sote-uudistustakin.

Väliaikaishallinnoissa ja uudistuksen valmisteluissa on alusta lähtien varmistettava sosiaalihuollon osaaminen sekä sosiaalityön että sosiaalipalveluiden johdossa.

Sosiaalihuollossa ja sen johtamisessa käytetään laajaa sosiaalipoliittista valtaa. Johtajalta odotetaan alan uuteen tietoon ja yhteiskunnan muutoksiin perustuvia näkemyksiä palvelujen kehittämisestä. On kyettävä vastaamaan paikallisesti kansalaisten hyvinvoinnista, oikeusturvan toteutumisesta ja elinoloihin vaikuttamisesta. Johtajan on hallittava samanaikaisesti kustannustehokas asiajohtaminen, työntekijöitä tukeva ihmisjohtaminen sekä sosiaalialan arvoja puolustava arvojohtaminen.

Hyvän johtamisen merkitys korostuu muutostilanteissa.

Johdettavana on monialaisesti koulutettu henkilöstö, johon kohdistuu koko ajan enemmän paineita. Asiantuntijoiden johtamisessa tarvitaan ammatillista johtamista. Vaativissa työtilanteissa ja haastavissa olosuhteissa toimivat sosiaalialan asiantuntijat tarvitsevat johdon tuen työlleen. Samalla he tarvitsevat riittävästi luottamusta ja liikkumatilaa omalle asiantuntijuudelleen.

Työnohjaus on tärkeää henkilöstön jaksamisen ja osaamisen kehittymisen näkökulmasta. Sote-henkilöstön täydennyskoulutuksesta ja työnohjauksesta tulee ohjeistaa johtajia ja esimiehiä jo valmisteluvaiheessa. Tarkoitukseen tulee myös osoittaa riittävästi määrärahoja.

10. Tehtävärakennetyö

Uusi sosiaalihuoltolaki vahvistaa sosiaalihuollon asemaa ja tiivistää viranomaisten välistä yhteistyötä siten, että tarpeen mukaisia palveluja voidaan aiempaa paremmin tarjota oikeaan aikaan. Lainsäädännän toimeenpanovaiheeseen tulisi kuitenkin panostaa ja koulutusta tarjota sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon ammattilaisille. Esim. sosiaalipalveluissa työskentelevän lähihoitajan tulee riittävän hyvin tuntea sosiaalihuollon lainsäädännön periaatteet.

Kelpoisuuksien joustavoittamisen myötä kysymyksestä tulee yhä tärkeämpi, sillä muiden kuin sosiaalialan ammattihenkilöiden määrä sosiaalipalveluissa tulee kasvamaan.

Kunnissa tunnetaan huolta sosiaalialan työn tulevaisuudesta. Keskustelu kelpoisuuksien väljentämisestä on herättänyt kentällä pelkoa sosiaalityön laadun heikkenemisestä. Tehtävärakennetyö tulee johtaa ja toteuttaa huolellisesti. Ammattiryhmien välisen työnjaon pitää vastata asiakkaiden tarpeita ja työn vaativuuden ammattiryhmän koulutusta. Se edellyttää sekä terveydenhuollon että sosiaalialan eri tutkintojen tuottaman osaamisen tuntemusta. Esimerkiksi sosionomi (AMK)-tutkintoa on voitava hyödyntää nykyistä paremmin, ja toisaalta on huolehdittava siitä, että sosiaalityöntekijöitä on käytettävissä erityisen haastavissa asiakastilanteissa ja silloin kun päätöksenteko on monimuotoista ja edellyttää runsaasti harkintaa.

8.2.2016

Tero Ristimäki

puheenjohtaja

Sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia

Laura Lindberg

erityisasiantuntija

Sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia