Talentian lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle ja valtiovarainministeriölle valinnanvapauslainsäädäntöesityksestä
Lausuntopyyntö ja lausunto on muodoltaan sähköinen kysely.
Kysymykset
Kysymyksiä uudistuksen tavoitteista
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen tavoitteena on kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä hillitä palveluista aiheutuvia kustannuksia 3 miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä.
1. Voidaanko uudistuksella kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Uudistuksen vaikutukset riippuvat paljon siitä, miten maakunnat tulevat omassa toiminnassaan toteuttamaan valinnanvapauslainsäädäntöä. Hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen edellyttää onnistunutta sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota. Nyt lausuntokierroksella oleva esitysluonnos jättää kuitenkin avoimeksi sen, miten maakunta voisi moniportaisessa tuottajarakenteessa varmistaa tarvittavan palveluintegraation. Maakunnalla palveluiden järjestäjänä ei ole tosiasiallista mahdollisuutta ohjata tai käyttää päätösvaltaa suoran valinnan palvelujen tai maksusetelillä palveluita tuottaviin toimijoihin. Vaikka esitysluonnoksessa korostetaan yksittäisen asiakkaan asiakassuunnitelman tärkeyttä, palveluiden integraation toteutumista se ei välttämättä takaa. Lakiin tarvittaisiin täsmällisempiä säännöksiä maakunnan ja palvelutuottajien välisistä sopimus- ja hyväksymismenettelyistä.
Esitysluonnos ei välttämättä takaa palveluiden yhdenvertaista saatavuutta tulevien maakuntien erilaisuudesta johtuen: toiset maakunnat tulevat houkuttelemaan suoran valinnan palveluiden tuottajia enemmän kuin toiset. Valinnanvapausjärjestelmässä erityisesti heikossa asemassa olevat henkilöt tarvitsevat valintojensa tueksi kattavia ohjaus- ja neuvontapalveluita. Asiakas- ja palveluohjaus on myös paljon muuta kuin pelkkä tiedon välittämistä palveluista tai niiden äärelle ohjaamista. Talentia korostaa, että asiakas- ja palveluohjauksen toteuttaminen edellyttää siihen valmiudet antavien tutkinto- ja osaamisvaatimusten määrittelyä, jotta asiakkaiden esimerkiksi moninaisiin yksilöllisiin sosiaalihuollon tarpeisiin vastataan asiakkaiden tarpeet, etu ja asiakasturvallisuus huomioon ottaen siten kuin sosiaalihuoltolaissa (mm. 1, 4 ja 36 §:t), sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (mm. 4 §) ja sosiaalihuollon ammattihenkilölaissa (mm. 1 ja 4 §:t) sekä vanhuspalvelulaissa (mm. 1 ja 7 §:t) säädetään.
Talentia esittää lakiesityksen 15§ 2 momentin 1 kohdan e alakohdan täsmentämistä siten, että sosiaalihuollon neuvonta ja ohjaus sekä vanhuspalveluiden 12§ mukainen neuvonta ja ohjaus vastaavat perusteluineen terveydenhuoltolain 13 § mukaista kirjausta.
Esitys kohtaan 15§ 2 momentin 1 kohdan e alakohta:
Perustasoon kuuluvaa sosiaalihuollon ja sosiaalipalvelujen ohjausta ja neuvontaa voi antaa vain sosiaalihuollon ammattihenkilö. Sosiaalihuollon ammattihenkilölaki 817/2015 sisältää säätelyn periaatteesta, kuka on vastuussa asiakkaan saamasta sosiaalihuollon ohjauksesta ja neuvonnasta. Ammattihenkilölain 1 § säädetään, että ammattihenkilöllä on sosiaalihuollon toteuttamisen osalta ammatillinen osaaminen, pätevyys, ammattitoiminnan edellyttämät valmiudet ja koulutus.
Ohjaus ja neuvonta sosiaalihuollon kysymyksissä on sosiaalihuollon toteuttamista. Tältä osin ammattitoiminnan asianmukaisuutta, asiakasturvallisuutta ja ammattihenkilön ammattitoimintaa valvoo Valvira.
Asiakaslaissa ja ammattihenkilölaissa turvataan asiakkaan oikeudet laadultaan hyvään sosiaalihuoltoon. Terveydenhuollon ammattitoiminnassa ja sosiaalihuollon ammattitoiminnassa tulee noudattaa ammattikunnan ammattieettisiä periaatteita ja suosituksia, joissa lain lisäksi nimenomaisesti korostetaan, että ammattihenkilö ohjaa, neuvoo ja auttaa asiakasta vain niissä kysymyksissä, joihin hänellä tarvittava osaaminen ja koulutus.
Sosiaalihuoltolain mukaiset tarpeet ja terveydenhuoltolain mukaiset tarpeet voidaan arvioida yhteistyössä kuten sosiaalihuoltolain 6 § on säädetty.
2. Edistääkö uudistus tarkoituksenmukaisella tavalla asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia omiin palveluihin?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Asiakkaan vaikutusmahdollisuudet omiin palveluihinsa ovat riippuvaisia osin siitä, millaista neuvontaa ja ohjausta hän saa sekä millaiset asiakkaan mahdollisuudet, kyvyt tai halukkuus on vertailla eri palveluntuottajia ja tehdä sen pohjalta valintoja.
Talentia korostaa, että kattava ja yksilöllinen asiakassuunnitelma on jo itsessään palvelupäätös, jonka laatiminen edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijuutta. Sosiaalihuollon palvelutarpeenarvio ja palvelusuunnitelma tulee nähdä yhtenäisenä, vaativana prosessina josta voi vastata vain sosiaalihuollon laillistettu ammattihenkilö.
3. Antaako uudistus asiakkaalle riittävät mahdollisuudet hakeutua asiakkaan omaan tilanteeseen sopivaan palveluun?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Kts. vastaukset 1 ja 2.
4. Jos asiakkaalla on laaja-alaisia palveluntarpeita, toteutuuko uudistuksessa asiakkaan mahdollisuus saada tarpeen mukaisella tavalla yhteensovitettuja palveluita?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Esitysluonnoksen mukainen valinnanvapausjärjestelmä luo palveluille monitasoisen rakenteen, jossa palveluiden yhteensovittaminen on haastavaa. Palvelumarkkinat toimisivat suoran valinnan palveluiden lisäksi asiakassetelituotannossa, maksusetelituotannossa ja henkilökohtaisen budjetin tasolla.
Asiakassuunnitelman velvoittavuus ei välttämättä takaa sitä, että palveluiden sisältö vastaisi asiakkaan tarpeisiin, sillä palvelut saattavat vaihdella sekä sisällöllisesti että ajallisesti. Maakunnan järjestämisvastuu kattaisi vastuun palveluiden yhteensovittamisesta, mutta maakunnan sopimussuhde ei ulotu kaikkiin valinnanvapauden piirissa palveluita tuottaviin toimijoihin.
Koska maakunnalla olisi lisäksi velvollisuus määritellä myöhemmin palvelukokonaisuuksien ja palveluketjujen sisällöistä tarkemmin, asiakkaan mahdollisuutta saada tarpeeseensa vastaavia palveluita on mahdotonta arvioida.
5. Antaako uudistus riittävät edellytykset saavuttaa 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoite?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Pitkällä aikavälillä kustannusten kasvun hillintä mahdollistuu, jos palvelut vastaavat varhaisessa vaiheessa ja ennakoiden asiakkaiden tarpeisiin ja tarve korkeampien kustannuksen korjaaville palveluille vähenee. Tavoite onnistuu vain hyvin resursoidulla ja toimivalla asiakas- ja palveluohjauksella.
Valtiovarainministeriön julkaisun (7/2017) ”Suomen julkisen talouden näkymät ja haasteet” valinnanvapauslainsäädäntöön liittyy huomattavia riskejä:
”Valinnanvapauslainsäädäntö voi pahimmillaan johtaa merkittävään kustannusten kasvuun, jos se mahdollistaa yksityisille tuottajille terveiden asiakkaiden valikoinnin tai potilaiden lähettämisen kevein perustein maakunnan kustannusvastuulla olevaan jatkohoitoon. Mahdollisuus potilaiden hoitoketjujen tiiviiseen yhteensovittamiseen saatetaan myös menettää.”
Valinnanvapauden laajentaminen edellyttää kattavaa ICT-järjestelmän luomista, palvelujärjestelmän valvontaan liittyvien resurssien lisäämistä, ohjaus- ja sopimusmekanismien luomista jne. Kokonaisuudessaan sote- ja maakuntauudistus edellyttää varautumista myös perustamisesta johtuviin kustannuksiin, kuten mm. henkilöstön palkkaharmonisaation toteuttaminen.
Kustannusten hillitseminen ei saa johtaa henkilöstöresurssien leikkaamiseen eikä palvelussuhteen ehtojen heikentämiseen. Jo nyt monissa sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijatehtävissä on henkilöstövajetta, eikä kustannussäästöillä saa perustella esim. kelpoisuusvaatimuksista tinkimistä palvelun laadun ja vaikuttavuuden kustannuksella.
6. Toteutuuko demokratia esityksessä riittävällä tavalla? Jos ei, miten esityksen kansanvaltaisuutta voisi vahvistaa?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Maakuntavaaleilla valittavalla maakuntavaltuustolla on merkittävä rooli palveluiden järjestämisvastuun toteuttamisessa: palvelustrategia, palvelulupaus, palvelukokonaisuuksien ja palveluketjujen sisällöllinen määrittely ja päättäminen kuuluvat sen tehtäviin.
Talentia on kuitenkin huolestunut siitä, kaventaako palvelutuotannon yhtiöittäminen demokraattisesti valittavan maakuntavaltuuston mahdollisuuksia saada tietoa ja päättää julkisesti rahoitetuista sosiaali- ja terveyspalveluista.
Luonnoksessa valtiosääntöoikeudelliseksi arvioinniksi (s.14) otetaan kantaa esityksen kansanvaltaisuuteen. Esitetyssä valinnanvapausmallissa siirretään PL 124§:n tarkoittamia tehtäviä laajassa mitassa yksityisille palvelun tuottajille. Maakuntavaltuuston rooli etäiseksi valinnanvapauden piirissä olevista palveluista ja päätösvalta on rajallinen.
7. Edistääkö uudistus toimintatapojen muutosta ja uusien palveluinnovaatioiden käyttöönottoa, millä voidaan varautua tulevaisuuden haasteisiin?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Esitysluonnoksen pohjalta on vaikea ottaa kantaa siihen, miten palveluinnovaatiot tai toimintatapojen muutos toteutuisi. Maakunnan liikelaitoksella voi olla yksittäistä kuntaa paremmat mahdollisuudet uudistaa toimintatapoja ja palveluita, mutta palvelutuotannon hajaannuttaminen on uhka tälle kehitykselle. Palveluiden sisällöllinen ja laadullinen kehittäminen edellyttää aina asiantuntevan henkilöstön mukana oloa sekä osaavaa ammatillista johtamista. Valinnanvapaus ei itsessään luo uusia innovaatioita. Palvelun tuottajilla ei välttämättä ole halua jakaa kehittämiään innovaatioitaan markkinoilla toimiville muille yrityksille.
Kysymyksiä lakiluonnoksen yksityiskohdista
8. Sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslakiluonnoksen 3 luvussa säädettäisiin asiakkaan suoran valinnan sosiaali- ja terveyspalveluista.
8a. Ovatko säännökset suoran valinnan palveluista riittävän selkeitä siltä osin, mitkä palvelut kuuluvat yhtiöitettävien valinnanvapauspalveluiden piiriin ja mitkä kuuluvat maakunnan liikelaitoksen tuottamiin palveluihin?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Jos ei, miten olisi tarkoituksenmukaista määritellä ne perusteet, joilla maakunnat määrittelevät tarkemmin sote-keskuksissa tuotettavat perustason ja laajennetun perustason palvelut?
Kuten luonnoksessa valtiosääntöoikeudelliseksi arvioinniksi todetaan, suoran valinnan palveluiden määrittely edellyttää lainsäädännössä vielä täsmentämistä.
Erityisesti sosiaalihuollon palveluissa perustason ja laajennetun perustason palveluiden määrittelyn tekee haastavaksi sen, että on usein kyse merkittävästä julkisen vallan käytöstä, perusoikeuksien turvaamisesta ja itsemääräämisoikeuden suojelusta. Näin ollen määrittelyä ei voi jäädä yksinomaan kunkin maakunnan tulkinnan varaan.
Esitysluonnokseen sekä siihen liittyvään perustuslailliseen arviointiin on lisättävä yksityiskohtaiset määritelmät sosiaalihuollon neuvonnasta ja ohjauksesta, sosiaalihuoltolain 14§ 1 momentin mukaisten palveluiden tilapäisyys ja lyhytaikaisuus (laajennettu perustaso) sekä merkittävän julkisen vallan sisällöstä.
Sosiaalihuoltolain 6§ mukainen ohjaus ja neuvonta ovat keskeinen osa sosiaalipalveluiden kokonaisuutta. Sosiaalipalveluilla edistetään sosiaalista hyvinvointia, turvallisuutta ja osallisuutta. Yksilön, perheen ja yhteisön toimintakykyä edistetään myös muiden hallinnonalojen toimenpitein usein yhteistyössä sosiaalihuollon kanssa. Sosiaalipalveluja ovat sosiaalihuollon ammattihenkilöiden yhteistyössä muun asiakastyöhön osallistuvan henkilöstön kanssa toteuttamat palvelut.
Esitysluonnoksen vakavaa keskeneräisyyttä kuvaa myös se, että muutoksenhakusäännöksiä on tarkoitus tarkentaa lausuntokierroksen aikana yhteistyössä oikeusministeriön kanssa.
Valinnanvapauslainsäädännön jatkovalmistelussa mm. selvitetään, mistä päätöksistä olisi mahdollisesti haettava maakunnalta oikaisua hallintolain mukaisesti ennen valituksen tekemistä. Talentia korostaa, ettei hyvän hallinnon periaatteiden mukaan valvonta voi olla jälkikäteistä.
Sosiaalihuollon palveluiden erityisyys
• Sosiaalialantyötä on hankala jaotella yleiseen-erityiseen, tai perustyöhön-vaativaan työhön. Viranomaispäätökset, ts. julkisen vallan käyttö ei aina noudattele tällaista jaottelua, vaan päätöksiä saatetaan tehdä jo hyvin ”perustason” palveluissa. Samalla esimerkiksi erikoissairaanhoidossa on paljon erityisosaamista, mutta toisinaan osuus palvelutarpeen arvioinnissa ja päätöksenteossa on hyvin ohut.
• Esityksen mukaan asiakkaalla olisi valinnanvapaus kolmessa vaiheessa ja kolmella eri tasolla. Tällaisista tasoista puhuminen on vierasta sosiaalihuollossa, jossa ei ole olemassa yleis- ja erityistason sosiaalihuoltoa tai niiden välistä rajaa.
• Sosiaalihuollossa on toki yleis- ja erityislainsäädäntöä, ja sosiaalihuoltolaissa on määritelty erityisen tuen tarve. Kuitenkin yhä useampia palveluita saa yleislainsäädännön turvin, ja toisaalta ihminen voi tarvita erityistä tukea, vaikka hän ei tarvitse erityislainsäädännön mukaisia päätöksiä. Kun rajanveto on näin vaikeaa ja yksilökohtaista, niin millä perusteella jaamme palvelut laajaan valinnanvapauteen sisältyviin ja sen ulkopuolelle jääviin palveluihin? Onko tarpeen ensin saada arvio ilmeisestä palvelutarpeesta omatiimin kautta, saadakseen sosiaalihuoltolain mukaisen palvelutarpeen arvioinnin? Tässä liikuttaisiin päinvastaiseen suuntaan, kuin mitä sosiaalihuoltoa koskevassa lainsäädännössä on menty.
Jatkovalmistelussa sosiaalihuollon erityistason palvelut vaativat oman määrittelynsä ja palveluiden saatavuuden turvaamisen. Sosiaalihuollon vaativan tason erityispalvelut eivät ole samalla tavalla keskitetty kuin terveydenhuollossa. Sosiaalihuollon erityispalvelut ovat hajallaan ja palveluiden tuottajien kenttä on kirjava.
8b. Turvaako maksusetelijärjestelmä maakunnalle riittävät ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet järjestämisvastuun kannon näkökulmasta?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
17 § 1 momentin mukaan suoran valinnan palvelun tuottajan olisi annettava asiakkaalle maksusetelin avulla mahdollisuus valita palveluntuottaja yksittäisissä toimenpiteissä ja palveluissa, jotka ovat palvelukokonaisuuden itsenäisiä osakokonaisuuksia. Määrittely jättää avoimeksi sen, millaisista osakokonaisuuksista olisi kyse. Lisäksi maksuseteliin liittyvät pykäläesitykset eivät takaa missään vaiheessa sitä, että maakunta palveluiden järjestäjänä voisi riittävästi toteuttaa tehtäväänsä.
Maakunnalle palveluiden järjestäjänä ei esitysluonnoksen mukaan jäisi mahdollisuutta varmistaa esimerkiksi sitä, onko maksusetelillä palveluita tuottavalla tarvittavaa osaamista tai henkilöstöä. Näin ollen varmistamatta jäisi myös se, että maksusetelillä tuotettu palvelu olisi tarkoituksenmukainen asiakkaan tarpeisiin.
8c. Onko maksusetelijärjestelmässä sote-keskuksen oikeuksista ja velvollisuuksista säädetty tarkoituksenmukaisesti?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Sote-keskuksen oikeuksista ja velvollisuuksista esitysluonnoksessa ei ole säädetty tarpeeksi yksityiskohtaisesti. Sen sijaan esitysluonnoksen 43 §:ssä määritellään palvelun tuottajan velvollisuudet.
Lainsäädännössä on täsmennettävä mm. sote-keskuksissa tehtävien palvelutarpeen arviointien, ohjauksen ja neuvonnan sisältöä ja varmistettava lainsäädännöllä se, että ko. tehtäviä tekevät aina sosiaalialan laillistetut ammattihenkilöt.
8d. Mahdollistaako maksusetelijärjestelmä asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Maksusetelijärjestelmä samoin kuin koko valmistelussa oleva valinnanvapausjärjestelmä edellyttää Talentian vastauksissa 1, 2 ja 8b esille nostamia asioita.
9. Lakiluonnoksen 4 luvussa säädettäisiin asiakkaan mahdollisuuksista valita maakunnan liikelaitos ja sen toimipiste. Antavatko säännökset asiakkaalle tarkoituksenmukaiset mahdollisuudet valita palvelujen tuottaja?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Kts. vastaus 1 ja 8a.
Esityksen mukaan liikelaitoksen palvelun asiakasseteli ja henkilökohtaisella budjetilla tuotettava palvelu olisi eriytettävä. Palveluiden laajamittainen yhtiöittäminen muodostaa monimutkaisen ja hierarkkisen markkinoiden kokonaisuuden.
Esityksen mukaiset liikelaitokset palvelutuotantoa koskevat yhtiöittämisvelvoitteet (suoran valinnan palvelut, asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti) ja vaatimus kilpailuneutraliteetin noudattamisesta jättää kansalaisten perusoikeuksien turvaamisen taka-alalle.
10. Lakiluonnoksen 5 luvussa säädettäisiin asiakassetelin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä.
10a. Ovatko säännökset asiakkaan aseman ja oikeuksien näkökulmasta tarkoituksenmukaisia?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Asiakassetelillä annettavien palveluiden käyttöönotto olisi esitysluonnoksen mukaan kunkin maakunnan määriteltävissä. Talentian mielestä asiakasseteliä ei tule laajentaa tahdonvastaiseen hoitoon tai huoltoon.
Asiakkaan aseman ja oikeuksien varmistamiseksi maakunnalla tulisi olla mahdollisuus myös asettaa sisällöllisiä vaatimuksia asiakassetelillä tuotettaviin palveluihin. Asiakkaan maksuosuus määräytyisi asiakasmaksulain mukaisesti. Halutessaan asiakas voisi käyttää omia varojaan lisäpalveluiden hankintaan. Asiakassetelillä tuotetun palvelun sisältö on määriteltävä tarkasti, jotta asiakas saa tarvitsemansa palvelun verovaroin rahoitettuna, eikä esim. ”alipalvelun” tilanteessa joudu itse maksamaan hänelle tosiasiassa kuuluvia palveluita.
Asiakkaan aseman ja oikeuksien arviointia vaikeuttaa se, että asiakasmaksulakia on tarkoitus uudistaa. Maakunnan liikelaitoksen palveluiden ja asiakassetelillä tuotettavien palveluiden välinen rajanveto tulee olla selkeä, jotta asiakas myös itse tunnistaa oikeuksiensa ja velvollisuuksiensa rajat.
Vaarana on, että lakiluonnoksen 40 § edellyttämä yhtiöittäminen pirstaloi asiakkaan tarvitsemaa palvelukokonaisuutta ja vaarantaa hyvän hallinnon periaatteiden noudattamisen.
10b. Turvaako asiakassetelijärjestelmä maakunnalle riittävät ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet järjestämisvastuun kannon näkökulmasta?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Maakunnan järjestämistehtävään liittyvät velvoitteet edellyttävät palvelukokonaisuuksien, palveluketjujen täsmällistä määrittelyä sekä jatkuvaa sopimusohjausta, seurantaa ja yhteistyötä tuottajien kanssa. Esitysluonnoksen perusteella maakunnan ohjaus- ja vaikutusmahdollisuuksien riittävyyttä on mahdotonta arvioida.
Kts. lisäksi vastaus 1.
10c. Ovatko asiakassetelijärjestelmän käyttöönottoa koskevat maakunnan päätöksentekoa koskevat rajaukset riittäviä ja turvaavatko ne asiakkaan valinnanvapauden toteutumisen?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Maakunnan mahdollisuutta asettaa erityisiä ehtoja esimerkiksi palvelun laadun, palvelutuotannon voimavarojen, palveluiden saatavuuden sekä palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien varmistamiseksi tulee täsmentää.
Lainsäädännössä maakunnalle asetettu asiakassetelintuotannon prosentuaalinen vähimmäismäärä ei takaa maakunnan itsehallinnollista asemaa palvelustrategiastaan päätettäessä.
11. Lakiluonnoksen 6 luvussa säädettäisiin henkilökohtaisen budjetin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä. Mahdollistavatko säännökset asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Lakiluonnoksessa esitetään sinänsä kannatettava avaus henkilökohtaisen budjetin soveltamiselle Suomessa. Ehdotettu malli on kokonaisuudessaan vielä kapea sovellus henkilökohtaisen budjetin periaatteista ja tavoitteista eikä kaikilta osin varmista sen piiriin tulevien henkilöiden yhdenvertaisuuden toteutumista. Siksi on tärkeää, että lakiluonnoksessa on varattu asiakkaille myös oikeus kieltäytyä henkilökohtaisen budjetin käyttöönotosta. Malli vaatii jatkokehittämistä sekä myös mallin käyttöönotosta kertyvän tiedon pohjalta tehtävää tutkimusta mallin toimivuudesta ja vaikutuksista. Mallin käyttöönottovaiheessa on huolehdittava riittävästä ja saavutettavasta tiedottamisesta, ohjauksesta ja neuvonnasta sekä ammattihenkilöiden koulutuksesta säätelyn yhdenmukaisen soveltamisen varmistamiseksi.
12. Valinnanvapauslainsäädännön myötä esitetään potilaslakiin ja sosiaalihuollon asiakaslakiin lisättäväksi uusi luku päätöksenteon tukemisesta (tuettu päätöksenteko). Valinnanvapauslainsäädäntöön sisältyisi potilaille ja asiakkaille erilaisia valinnanmahdollisuuksia (muun muassa suoran valinnan palvelut, maksuseteli, asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti). Näissä erilaisissa valintatilanteissa asiakkaat voivat tarvita tukea valintoja tehtäessä. Onko tuettua päätöksentekoa koskevat säännökset tarkoituksenmukaisia?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Tuetusta päätöksenteosta säätäminen on tärkeää. Koska tuettua päätöksentekoa ei ehdoteta säädettäväksi palveluna tai taloudellisena tukitoimena vaan tukea tarvitsevan henkilön oikeutena, on ehdotettua säätelyä vielä selvennettävä suhteessa asiakkaan saamiin palveluihin erityisesti koska tuettu päätöksenteko voitaisiin lakiluonnosten yksityiskohtaisten perustelujen mukaan yhdistää muiden lakien mukaisiin palveluihin kuten tulkkaukseen ja henkilökohtaiseen apuun. Tässä yhteydessä on kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, että lakiluonnosten mukaan päätöksenteossa tukeva henkilö ei perustellusti saisi olla palvelus- tai toimeksiantosuhteessa palvelujen järjestäjään tai tuottajaan eikä hänellä saisi olla sellaisia sidonnaisuuksia tai henkilökohtaisia intressejä, että se vaarantaisi hänen edellytyksensä puolueettoman tuen antamiseen.
Päätöksenteossa tukevalle henkilölle ei asetettaisi kelpoisuusvaatimuksia, mutta hänen tulisi olla tehtäväänsä sopiva ottaen huomioon mm. suhde tuettavaan henkilöön sekä tehtävän laatu ja laajuus eikä em. intressiristiriitoja saisi esiintyä. Talentia korostaa, että tuettua päätöksentekoa toteuttavan henkilön valinnassa tulee ottaa ensisijaisesti huomioon asiakkaan ja potilaan etu sekä asiakas- ja potilasturvallisuuden varmistaminen. Kuitenkaan esim. vaikeus löytää sopiva henkilö toteuttamaan tuettua päätöksentekoa ei saa vaikuttaa tuettua päätöksentekoa koskevan asian ratkaisemiseen asiakkaan/potilaan edun ja tarpeen mukaisella tavalla.
Lakiluonnoksissa tarkentamista vaatii lisäksi tuetun päätöksenteon suhde potilaslaissa (5 §) ja sosiaalihuollon asiakaslaissa (5 §) säädettyyn sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön velvollisuuteen selvittää asiakkaalle/potilaalle hänen oikeutensa ja velvollisuutensa sekä erilaiset vaihtoehdot ja niiden vaikutukset samoin kuin muut seikat, joilla on merkitystä hänen asiassaan siten, että asiakas/potilas riittävästi ymmärtää selvityksen sisällön ja merkityksen. Lisäksi on täsmennettävä tuetun päätöksenteon suhdetta em. säännöksiin tulkitsemisesta ja tulkin hankkimisvelvoitteesta.
Samoin tarkentamista vaatii myös tuettua päätöksentekoa toteuttavan henkilön rooli suhteessa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten neuvonta- ja ohjausvelvollisuuteen (terveydenhuoltolaki 13 § ja sosiaalihuoltolaki 6 §). Vastuu neuvonnasta ja ohjauksesta on jatkossakin oltava sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöillä. Tuettu päätöksenteko ei voi sisältää mitään lakisääteistä neuvontaa ja ohjausta korvaavaa ja täydentävää elementtiä.
13. Lakiluonnoksen 7 luvussa säädettäisiin palvelun tuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyistä.
13a. Ovatko säännökset hyväksymismenettelyistä uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Esitysluonnoksen 29§ yksityiskohtaisissa perusteluiden mukaan hyväksymis- ja sopimusmenettely ei koskisi maksusetelituottajia. Hallituksen esitys terveys- ja sosiaalipalvelujen tuottajista pitäisi kuitenkin sisällään myös ko. palvelutuottajat. Maakunnan ohjauskeinot heikkenisivät merkittävästi, ellei sille säädetä tarkempia hyväksymis- ja sopimusmekanismeja suhteessa maksusetelituottajiin.
31 § mukaan maakunta voisi asettaa palvelun tuottajille myös muita ehtoja, esim. palvelujen laatuun, voimavaroihin jne. Talentia edellyttää, että hyväksymismenettelyssä sosiaalipalveluita tuottavia sitoo aina sosiaalihuollon yleis- ja erityislainsäädäntö. Yhdeksi laatukriteeriksi on kaikille toimijoille asetettava laillistettujen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden määrä ja asiakastyön henkilöstömitoitukset.
13b. Ovatko säännökset sopimusmenettelyistä uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Sopimusmenettelyä käsittelevä pykälä on keskeneräinen mm. tuottajille suoritettavien korvausten osalta. Valinnanvapausjärjestelmä mahdollistaisi palvelutuottajille tehdä palvelutuotannon toteuttamisessa toisistaan poikkeavia ratkaisuja. Palvelutuotannon kokonaisuuden seuranta ja valvonta edellyttävät maakunnalta huomattavia resursseja.
Palvelutoiminnan jatkuvuuden turvaamiseksi myös palvelujen tuottajalle tulisi säätää perusteet sopimuksen irtisanomiseen ja palvelutuotannosta luopumiseen.
14. Lakiluonnoksen 8 luvussa säädettäisiin palvelujen tuottamisesta ja palvelun tuottajien velvoitteista. Ovatko säännökset uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Luvun 40 § mukaan maakunnan tulisi yhtiöittää palvelut tuottaessaan suoran valinnan palveluita, maksu- tai asiakassetelillä annettavia palveluita. Näin laaja yhtiöittämisvelvoite uhkaa palveluiden yhteensovittamista. Valinnanvapauslainsäädännössä tulisi selkeämmin määrittää, se miten maakunta voi todeta, että markkinoita ei ole eikä niitä ole odotettavissa. Luonnollisten monopolien määrittämiseen tarvitaan valtakunnalliset linjaukset.
Esitysluonnoksen 45§ velvoitteet tilinpäätös- ja verotustietojen antamiseen ei koskisi pienyrityksiä vaan velvoitteet rajattaisiin koskemaan sosiaali- ja terveyskeskuksia ylläpitäviin yhtiöihin ja asiakassetelillä erityisen vaativan tason sosiaali- ja terveyspalveluita tuottaviin toimijoihin.
Palvelun tuottajia koskevat velvoitteet tulisi olla yhdenmukaiset palvelutuotannon markkinoista tai yrityksen koosta riippumatta.
15. Lakiluonnoksen 9 luvussa säädettäisiin palvelun tuottajalle suoritettavista korvauksista.
15a. Ovatko suoran valinnan palveluita koskevat kiinteän maksun osuus ja sen määräytymistä koskevat edellytykset riittäviä turvaamaan palvelujen riittävä rahoitus?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Asiaan on mahdotonta ottaa kantaa, koska perusteluissa ei ole esitetty riittäviä laskelmia.
15b. Ovatko säännökset muista korvauksista uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Kts. vastaus 15a.
16. Lakiluonnoksen 11 luvussa säädettäisiin lain voimaantulosta. Ovatko 71 §:n mukaiset siirtymäsäännökset uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Lakiluonnoksen 11 luvussa säädettäisiin myös siirtymäsäännöksissä (72§). Pykälä jättää paljon tulkinnanvaraa, eivätkä sen yksityiskohtaiset perustelut täysin vastaa pykälän sisältöä.
Lain yksityiskohtaisia perusteluita voi tulkita niin, että maakunnalla olisi velvollisuus avata suora valinta asiakkaille 1.1.2019 (yhtiöiden ilmoittautuminen alkaa 1.7.2018, asiakkaiden 1.11.2018). Tähän aikatauluun maakunnissa ei välttämättä ehdittäisi valmistella maakuntaomisteisien sote-keskusten palvelutuotantoa. Tällöin syntyisi todennäköisesti tilanne, jossa maakunnan liikelaitos ”menettäisi” osan asiakkaistaan yksityisille sote-keskuksille. Maakunnan rahoitusvastuulle jäisi silloin toisaalta olemassa oleva oma liikelaitoksen tuotanto ja toisaalta yksityisille sote-keskuksille maksettavat kapitaatio- ja muut korvaukset.
Asiakassetelin ja/tai henkilökohtaisen budjetin piirissä olevia palveluiden yhtiöittämisen osalta haasteet ovat vielä suurempia. Osa annettavista palveluista on laajamuotoista, osa taas asiakkaiden tarpeisiin räätälöityä. Osa palveluista liittyy kiinteästi asiakkaan perus- ja subjektiivisten oikeuksien toteutumiseen. Lisäksi on huomioitava, että tällä hetkellä kaikkein eniten palveluita käyttävien ja muutoin haavoittuvimpien asiakasryhmien palvelut ovat pääsääntöisesti yhtiöittämättä.
Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti ovat ohjausjärjestelminä vielä suoraa valintaa heikommin analysoituja ja tunnettuja. Yksittäisen palvelukokonaisuuden yhtiöittäminen maakunnan liikelaitoksen omistamaan yhtiöön on jo sinänsä iso haaste, palvelun ohjaaminen esim. henkilökohtaisen budjetin kautta olisi massiivinen järjestelmän muutos.
Koko sote-uudistuksen toimeenpanon ja tavoitteiden toteuttamisen näkökulmasta hallituksen tulisi edetä hallitusohjelmansa mukaisesti vahvistamalla ensin perustason palveluita ja edetä vaiheittain valinnanvapauden lisäämisessä. Koko uudistuksen ensimmäisiä isoja muutoshankkeita on lähes 200 000 kunnan ja kuntayhtymien henkilön siirtyminen maakuntien palvelukseen. Henkilöstön siirtoon ja uuden palvelutuotannon käynnistämiseen on varattava riittävästi aikaa. Henkilöstön osallistuminen uudistuksen suunnitteluun ja valmisteluun on turvattava
Julkisen vallan vastuu sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa on jakamaton. Vastuu kansalaisten palvelujen saamisesta tulee olemaan aina maakunnilla. Palveluiden nopea vieminen markkinoille on selkeä uhka julkisen palveluvelvoitteen toteutumiselle koko maassa yritystoimintaan liittyvien riskien vuoksi. Vapaan valinnan palveluiden piirin tulee olla alkuvaiheessa rajattu ja siirtymäaikaa on voitava jatkaa. Vapaan valinnan laajentamisessa on myös edettävä asteittain ja suunnitellusti. Lisäksi valinnanvapauden laajentaminen tulisi perustua kokeilujen kautta saatuun tutkimustietoon.
17. Antaako esitys maakunnille riittävät edellytykset järjestämisvastuun toteuttamiseen?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Maakunnalla palveluiden järjestäjänä ei ole tosiasiallista mahdollisuutta ohjata tai käyttää päätösvaltaa suoran valinnan palvelujen tai maksusetelillä palveluita tuottaviin toimijoihin. Lisäksi maakunnan viimesijainen vastuun määrittely edellyttää myös tarkempaa sääntelyä.
18. Antaako esitys riittävät edellytykset sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoiden syntymiseen?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Esityksen mukainen rakenne synnyttäisi useammista markkinoista syntyvän järjestelmän. Markkinat olisivat maakunnittain ja maakuntien sisällä erilaisia. Sosiaali- ja terveyspalveluiden markkinoihin liittyy merkittäviä riskejä, joilla on vaikutusta kansalaisten tasa-arvoisuuteen, palveluiden laatuun, palveluiden integraatioon ja kustannuksiin.
Esitysluonnoksen valinnanvapauden ensisijainen tavoite näyttää olevan markkinoiden avaaminen, ei niinkään kansalaisten hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen sekä yhdenvertaisuus palveluiden saatavuudessa.
18b. Antaako esitys riittävät edellytykset pienten toimijoiden toimimiseen sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoilla?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Palveluvalikoiman laajuus merkitsisi sitä, että tuottajiksi kykenisivät vain suuret toimijat. Pienten toimijoiden markkinat syntyisivät mahdollisesti alihankintaketjujen kautta tai maksusetelituotannon varaan. Tällöin erikokoisten palvelutuottajien asema olisi lähtökohdaltaan jo erilainen.
Valinnanvapauden piirissä olevien palveluiden valikoima tulisi olla alussa suppeampi. Valinnanvapauden laajentaminen tulisi aina perustua tietoon palveluiden sisällöstä, laadusta ja vaikuttavuudesta. Valinnanvapaudelle asettavat tavoitteet tulee olla selkeitä ja valinnanvapauteen liittyvät palvelut on määriteltävä tarkasti.
19. Miten ihmisen lisääntyvä mahdollisuus valita palveluntuottaja ja vaikuttaa siten palveluihinsa vaikuttaa ihmisen hoitoon?
Esityksen vaikutusarviointia ei ole kattavasti tehty, joten tähän on vaikea ottaa kantaa.
Sosiaalihuollon palveluiden osalta on kyse laajemmasta kokonaisuudesta: sosiaalihuollon toimin vaikutetaan ennen kaikkea väestön sosiaaliseen hyvinvointiin ja turvallisuuteen sekä toimintakykyyn ja osallisuuteen. Sosiaalihuollolla on luonteensa vuoksi erityinen rooli eriarvoisuuden ja syrjäytymisen vähentämisessä. Sosiaalihuollon lähtökohtana on asiakaslähtöisyys. Asiakaslähtöisessä toiminnassa asiakas osallistuu itse alusta asti palvelutoiminnan suunnitteluun yhdessä palvelun tarjoajien kanssa.
20. Onko laki tarkoituksenmukainen hammashoidon näkökulmasta?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Vapaamuotoiset huomiot
21. Onko uudistuksen vaikutukset arvioitu näkemyksenne mukaan oikein ja riittävästi?
a. kyllä
b. kyllä pääosin
c. ei pääosin
d. ei
e. ei kantaa
Esitysluonnoksen vaikutusarviointi on monilta osin keskeneräinen:
– Taloudellisten vaikutusten arviointi
– Henkilöstövaikutukset mm. siitä näkökulmasta, miten palveluiden yhtiöittäminen vaikuttaa henkilöstön työehtoihin, työolosuhteisiin, työhyvinvointii, eläkkeisiin jne.
– Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat Suomen työmarkkinoiden naisvaltaisin ala, joten lakiesityksen sukupuolivaikutukset on arvioitava kattavasti
– Millaiset vaikutukset henkilöstöön asiakassetelituotannolla, mahdollisilla alihankintaketjuilla tai siirtymisessä ”pakkoyrittäjyyteen”
– Valinnanvapauden vaikutuksista tarvitaan tutkittua tietoa ja sen pohjalta huolellista harkintaa mihin valinnanvapaus soveltuu ja mihin ei. Erityisesti tarvitaan tietoa sen vaikutuksista kaikkein eniten palveluita tarvitsevien sekä haavoittuvimmassa asemassa oleviin ihmisryhmiin, joiden oma toimintakyky ja valmiudet eivät välttämättä riitä valinnan tekemiseen.
– Tarvitaan myös tietoa siitä, miten valinnanvapaus vaikuttaa julkisten palveluiden mahdollisuuksiin turvata kansalaisten perustuslailliset oikeudet saada tarvitsemansa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä viimesijainen apu kaikkialla maassa.
22. Miten arvioitte uudistuksen vaikuttavan oman taustaorganisaationne tai jäsenorganisaatioidenne asemaan?
Talentia korostaa, ettei kustannusten hillitseminen saa johtaa henkilöstöresurssien leikkaamiseen eikä palvelussuhteen ehtojen heikentämiseen. Jo nyt monissa sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijatehtävissä on henkilöstövajetta, eikä kustannussäästöillä saa perustella esim. kelpoisuusvaatimuksista tinkimistä palvelun laadun ja vaikuttavuuden kustannuksella.
23. Muut vapaamuotoiset huomiot hallituksen esitysluonnoksesta.
Sosiaalihuolto on jäänyt sote-uudistuksessa liian vähäiselle huomiolle julkisessa keskustelussa ja asiantuntijayhteyksissä. Uudistuksesta käytyä keskustelua ovat hallinneet terveydenhuollon kysymykset. Henkilöstövolyymiltään ja kustannuksiltaan terveydenhuolto ja sosiaalihuolto eivät eroa toisistaan. Suuri osa sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista kertyy tilanteista, joissa sosiaaliset tarpeet ja sosiaalihuollon tehtävät vaikuttavat kustannusten muodostumiseen.
Sote-uudistuksen tavoite hyvinvointierojen kaventamisesta vastaa Talentian näkemystä yhteiskunnan nykyisistä ja tulevista kehittämistarpeista. Tämän tavoitteen saavuttamiseksi sosiaaliset kysymykset ovat tärkeitä. Tähän asti terveydenhuolto on ollut määräävässä asemassa toimenpiteiden suunnittelussa. Sote-uudistuksen valmisteluun on otettava mukaan sosiaalihuollon nykyiset ja kasvavat tarpeet, alaa sääntelevä yleis- ja erityislainsäädäntö sekä niihin liittyvät niihin liittyvät hallinto-oikeudellinen oikeussuojajärjestelmä ja perusoikeusulottuvuus. Sosiaalisten perusoikeuksien turvaamisen näkökulmasta sosiaalipalveluista päättämistä ei voida rinnastaa tosiasialliseen hallintotoimintaan, kuten terveyspalveluja. Ehdotuksessa jää epäselväksi asiakkaan oikeussuojan turvaaminen sekä se, miten palvelujen tuottajia valvotaan, kun tuotanto perustuisi pääosin sopimussuhteisiin eri toimijoiden välillä. Talentia ei kannata ehdotettua valinnanvapauden soveltamista lastensuojelussa ja tahdonvastaisessa hoidossa tai huollossa.
24. Yksilöidyt säädösmuutosehdotukset.
Esitys kohtaan 15§ 2 momentin 1 kohdan e alakohta:
Perustasoon kuuluvaa sosiaalihuollon ja sosiaalipalvelujen ohjausta ja neuvontaa voi antaa vain sosiaalihuollon ammattihenkilö. Sosiaalihuollon ammattihenkilölain 1 § säädetään, että ammattihenkilöllä on sosiaalihuollon toteuttamisen osalta ammatillinen osaaminen, pätevyys, ammattitoiminnan edellyttämät valmiudet ja koulutus. Ohjaus ja neuvonta sosiaalihuollon kysymyksissä on sosiaalihuollon toteuttamista. Tältä osin ammattitoiminnan asianmukaisuutta, asiakasturvallisuutta ja ammattihenkilön ammattitoimintaa valvoo Valvira.
Asiakaslaissa ja sosiaalihuollon ammattihenkilölaissa turvataan asiakkaan oikeudet laadultaan hyvään sosiaalihuoltoon. Terveydenhuollon ammattitoiminnassa ja sosiaalihuollon ammattitoiminnassa tulee noudattaa ammattikunnan ammattieettisiä periaatteita ja suosituksia, joissa lain lisäksi nimenomaisesti korostetaan, että ammattihenkilö ohjaa, neuvoo ja auttaa asiakasta vain niissä kysymyksissä, joihin hänellä tarvittava osaaminen ja koulutus. Sosiaalihuoltolain mukaiset tarpeet ja terveydenhuoltolain mukaiset tarpeet voidaan arvioida yhteistyössä kuten sosiaalihuoltolain 6 § on säädetty.
