Rakenteinen kirjaaminen

Terveyssosiaalityön kirjaaminen

Terveyssosiaalityön palveluiden dokumentointiohje on tarkoitettu terveydenhuollon eri organisaatioissa toimiville sosiaalityöntekijöille ja -ohjaajille. Ohje on laadittu työvälineeksi kansallisen lainsäädännön ja valtakunnallisten suositusten noudattamiseksi sekä terveyssosiaalityön kirjaamisen yhdenmukaistamiseksi. Se on tarkoitettu helpottamaan sekä ammattilaisen kirjaamista että kirjauksien hyödyntämistä sekä mahdollistamaan terveyssosiaalityön tilastoinnin kehittäminen.

Lähtökohta Terveyssosiaalityön palveluiden dokumentointiohjeelle on:

• Potilastiedon kirjaamisen yleisopas (THL, 2022)
• Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen käyttöä ja yhdenmukaista kirjaamista tukeva ohjeita-julkaisu (Kuntaliitto, 2018)
• Terveyssosiaalityön nimikkeistö (Kuntaliitto, 2017)

Ohjeessa kuvataan sähköisessä dokumentoinnissa käytettävät kansalliset otsikot, määritellään niiden terveyssosiaalityössä tarkoitettavat sisällöt ja ohjataan käyttämään otsikoiden yhteydessä tiettyjä nimikkeistön nimikkeitä (RS-koodit).