Terveyssosiaalityöntekijät kokevat, että toimeentulotuen Kela-siirto on mutkistanut joidenkin asiakkaiden toimeentulotuen hakemista ja asiakkaiden toimeentulotukiasioiden hoitaminen vie aiempaa enemmän aikaa.
Perustoimeentulotuen Kela-siirrosta on kulunut nyt runsaat kolme vuotta. Siirron vaikutuksia kuntien aikuissosiaalityöhön on selvitetty useissa tutkimuksissa ennen ja jälkeen siirron. Sen sijaan tietoa siirron vaikutuksista terveydenhuollossa tehtävään sosiaalityöhön on vain vähän.
Uudistuksen yhteydessä siirrettiin täydentävällä toimeentulotuella katettavia terveydenhuoltomenoja perustoimeentulotukeen, jonka voidaan olettaa lisänneen terveyssosiaalityön asiakkaiden perustoimeentulotuen hakemista. Osalla toimeentulotuen asiakkaista taloudellisiin ongelmiin yhdistyy päihde- ja mielenterveysongelmia, joiden vuoksi he ovat myös terveyssosiaalityön asiakkaina.
Edellä mainituista asioista huolimatta Kela-siirron valmistelussa ei arvioitu uudistuksen vaikutuksia terveyssosiaalityöhön. Valtiontalouden tarkastusviraston perustoimeentulotuen Kela-siirtoa koskeva tarkastus (2020) kuitenkin osoittaa, että uudistus on vaikuttanut myös terveyssosiaalityöntekijöiden työhön. Vaikutukset olleet osin samansuuntaisia kuin aikuissosiaalityössä. Myös terveyssosiaalityöntekijät kokevat, että siirto on mutkistanut joidenkin asiakkaiden toimeentulotuen hakemista ja asiakkaiden toimeentulotukiasioiden hoitaminen vie aiempaa enemmän aikaa.
Seuraavassa kuvaamme, millaisia vaikutuksia Kela-siirrolla on ollut terveyssosiaalityöhön. Tulokset perustuvat Perustoimeentulotuen siirtoa Kelalle koskevan tarkastuskertomuksen yhteydessä kerättyyn terveyssosiaalityöntekijöille kohdennettuun kyselyyn (N=321, vastausprosentti 22 %).
Uudistus on jäykistänyt toimeentulotuen prosesseja ja lisännyt toimeentulotukeen liittyvää työtä
Kyselyyn vastanneista terveyssosiaalityöntekijöistä 88 prosenttia arvioi Kela-siirron vaikuttaneen työhönsä ja enemmistö arvioi vaikutusten olleen kielteisiä. Vain 11 prosenttia vastaajista arvioi siirron vähentäneen omaa työtaakkansa tai vähentäneen toimeentulotukeen liittyvien asioiden hoitoon käytettyä aikaa. Uudistuksen myönteisiksi vaikutuksiksi koettiin muun muassa se, että toimeentulotukihakemukset laitetaan nyt yhteen ja samaan paikkaan eli Kelaan. Aikaisemmin terveyssosiaalityössä saatettiin toimeentulotuen hakemuksia laittaa yli kymmeneenkin kuntaan. Se koettiin myös hyvänä, että asiakkaan Kelasta saatavia etuuksia eikä verotodistusta tarvitse enää liittää hakemukseen.
Jäykisti prosesseja ja lisäsi työtä.
Kuviossa 1 esitetään Kela-siirron yleisimpiä vaikutuksia terveyssosiaalityöntekijöiden työhön. Vastaajat voivat valita esitetyistä vaihtoehdoista useamman vaihtoehtoehdon. Kyselyn perusteella uudistus on lisännyt asiakkaiden konkreettisen avun tarvetta hakemusten tekemisessä ja sairaalahoidossa olevien asiakkaiden avuntarvetta erityisesti akuuttien toimeentulotukiasioiden hoidossa. Terveyssosiaalityöntekijöiden vastausten perusteella hakemuslomake on vaikeaselkoinen, kaikilla ei ole sairaalassa verkkopankkitunnuksia mukana tai verkkopankkitunnuksia ei ole lainkaan. Asiakkaiden sairaalassa oleminen vaikeuttaa myös hakemukseen vaadittavien liitteiden hankintaa ja hakemuksen toimittamista Kelaan. Asiakkaat tarvitsevat apua myös hakemuksensa perustelujen kirjoittamisessa. Osalle asiakkaista on epäselvää, mitkä menot ja muut tekijät huomioidaan tukea myönnettäessä ja tapauskohtaisessa harkinnassa. Terveyssosiaalityöntekijöiden mukaan huonosti tai puutteellisesti kirjoitetut perustelut voivat johtaa hakemuksen hylkäämiseen. Tämän seurauksena esimerkiksi lääkehoitoon voi tulla katkoksia. Edellä mainitut asiat lisäävät asiakkaiden turvautumista terveyssosiaalityöntekijöiden puoleen, jotta he saavat toimeentulotukihakemuksensa sujuvasti vireille.
Terveyssosiaalityöntekijät myös selvittelevät asiakkaiden puolesta perustoimeentulotukeen liittyviä asioita Kelasta. He vaativat esimerkiksi asiakkaiden toimeentulotukipäätösten tarkistamista. Kunnan aikuissosiaalityöntekijöiden tavoin näin ollen myös he toimivat asiakkaidensa ”asianajajina”. Asiakkaiden puolesta asioiden selvittely Kelasta viittaa myös siihen, että perustoimeentulotuen ja täydentävän toimeentulotuen välinen raja ei ole aina selvä asiakkaille tai toimeentulotuen parissa työskenteleville. Terveyssosiaalityöntekijät käyttävät toimeentulotukeen liittyviin asioihin myös enemmän aikaa. Kyselyn perusteella tämä johtuu osin siitä, että Kelan viranomaisnumeroon joutuu jonottamaan joskus pitkänkin aikaa (40–45 minuuttia). Viranomaisnumerossa terveyssosiaalityöntekijät eivät kuitenkaan pääse keskustelemaan asiakkaan hakemusta käsittelevän ratkaisijan kanssa, vaan tiedon vastaanottanut taho välittää tiedon eteenpäin.
Kolmen luukun palvelu.
Vastaajien mukaan suullisesti annettu tieto esimerkiksi asiakkaan sairaalalaskusta tai tulevasta ajanvarauksesta ei kuitenkaan riitä, vaan hakemukseen pitää liittää niitä koskevat tositteet. Paperisten tositteiden hankinta ja sähköiseen muotoon siirtäminen vaativat työtä ja vievät aikaa. Vastauksissa tuotiin esille, että Kelalle ei aina kuitenkaan riitä hakemukseen liitteeksi laitettu reseptikopio erikoissairaanhoidon lääkärin kirjoittamasta reseptistä, vaan tämän lisäksi terveyssosiaalityöntekijät voivat joutua pyytämään lääkäriä kirjoittamaan erillisen selvityksen siitä, miksi lääke on asiakkaalle välttämätön. Erään vastaajaan mukaan esimerkiksi lääkekulujen ilmoittaminen voi pahimmillaan edellyttää usean henkilön työpanosta, jotta tarvittavat liitteet ja potilasohjeet pystytään toimittamaan kiireellisesti Kelaan.
Terveyssosiaalityöntekijöiden työaikaa saattaa kyselyn perusteella kulua myös siihen, että he soittelevat asiakkaiden puolesta vuoroin suoraan vakuutuspiiriin ja vuoroin aikuissosiaalityöhön ja neuvottelevat molempien osapuolten kanssa asiakkaiden toimeentulotukeen liittyvistä asioista. Käytännössä tämä merkitsee sitä, että sosiaali- ja terveyspalvelujen piirissä olevien toimeentulotukiasiakkaiden asioita hoidetaan kahden luukun sijasta kolmella luukulla: Kelassa, kunnassa ja sairaalassa.
Kuvio 1. Perustoimeentulotuen Kela-siirron vaikutuksia terveyssosiaalityöntekijöiden työhön.
Kiireellisen toimeentulotuen toimeenpanoon liittyvät ongelmat kotiuttamisvaiheessa
Kela-siirtoa koskevassa täydentävässä hallituksen esityksessä (HE 217/2016 vp) säänneltiin kunnan mahdollisuudesta myöntää ehkäisevää toimeentulotukea kiireellisen ja välttämättömän avun turvaamiseksi ilman, että asiakkaan oikeutta perustoimeentulotukeen on ensin selvitetty ja ratkaistu. Asiaa tarkasteltiin kuitenkin vain kunnan sosiaalitoimen näkökulmasta ja sen katsottiin koskevan vain ajankohtia, jolloin Kelan palvelut ovat suljettu. Terveyssosiaalityöntekijöiden vastausten perusteella kiireellisen toimeentulotuen toimeenpano ei terveydenhuollon näkökulmasta näytä kuitenkaan yksiselitteiseltä ja sujuvalta. Vastaajat kokivat, että Kela-siirto on monimutkaistanut, vaikeuttanut ja hidastanut kiireellisten asioiden käsittelyä ja pahimmassa tapauksessa tämä kuormittaa erikoissairaanhoitoa. Kiireellisten asioiden käsittelyssä byrokratian lisääntyminen koskettaa etenkin rahattomien asiakkaiden kotiutustilanteita, kuten lääkkeiden kiireellisiä maksusitoumuksia ja kotiuttamiskyytien maksujen omavastuuosuuksia.
Toimeentulotukilain (1412/1997) 14 b § mukaan kiireellisessä tapauksessa päätös toimeentulotuesta on tehtävä käytettävissä olevien tietojen perusteella samana päivänä tai viimeistään seuraavana arkipäivänä hakemuksen saapumisesta. Terveyssosiaalityöntekijöiden mukaan erikoissairaanhoidosta kotiutetaan kuitenkin heti kun se on mahdollista. Vastausten perusteella tämä on saattanut johtaa esimerkiksi siihen, että rahaton asiakas on hakenut kiireellisenä toimeentulotukena kotiuttamiskyydin omavastuuosuutta ja odottanut päätöstä sairaalassa kaksi ylimääräistä vuorokautta. Kotiutettava rahaton asiakas on voinut myös tarvita maksusitoumuksen lääkkeisiin, jolloin hakemuksessa tarvittavien liitteiden kasaaminen nopeasti koetaan haastavaksi. Terveyssosiaalityöntekijät kokevat tilanteen erityisen haastavaksi silloin, jos asiakas on joutunut sairaalaan akuutisti. Tällöin asiakkaalla ei todennäköisesti ole mukanaan hakemuksessa tarvittavia liitteitä. Tilannetta hankaloittaa entisestään, jos asiakas on uusi toimeentulotuen asiakas eikä Kelalla ole mitään tietoja asiakkaasta. Jos kiireellinen hakemus hylätään tai sitä ei hyväksytä kiireelliseksi, täytyy asiakkaan yrittää kääntyä kunnan sosiaalitoimen puoleen saadakseen lääkkeeseen maksusitoumuksen tai vaihtoehtoisesti jättää lääke ostamatta.
Lääkäri joutuu perustelemaan lääkkeen tarpeellisuuden – resepti ei riitä.
Kiireellisen toimeentulotuen myöntäminen kuuluu kunnille kuitenkin vain Kelan toimistojen aukioloaikojen ulkopuolella. Kunta voi siis harkintansa mukaan myöntää asiakkaalle maksusitoumuksen kiireellisenä, mutta asiakkaan näkökulmasta on hyvin ongelmallista, jos kiireellisen toimeentulotuen kriteerit ovat Kelassa ja kunnissa erilaiset. Asian kiireellisyyden tulisi olla riippumaton käsittelevästä viranomaisesta. Kuntien ehkäisevän toimeentulotuen menot ovat kasvaneet koko 2000-luvun ja niillä maksetaan myös asiakkaiden lääkemenoja. Tietoa ei kuitenkaan ole siitä, kuinka suuri osuus kuntien ehkäisevän toimentulotuen menoista on maksettu kiireellisenä tilanteissa, joissa asiaa ei ole otettu Kelassa kiirekäsittelyyn.
Lopuksi
Kela-siirron vaikutukset terveyssosiaalityöntekijöiden työhön ovat olleet sekä myönteisiä että kielteisiä. Terveyssosiaalityöntekijöille kohdennetun kyselyn avovastaukset viittaavat myös siihen, että terveyssosiaalityöntekijät eivät välttämättä itsekään osanneet kuvitella, millaisia vaikutuksia uudistuksella voi olla heidän työhönsä. Osalle siirrosta aiheutuneet vaikutukset näyttävätkin tulleen yllätyksenä.
Terveyssosiaalityöntekijöille kohdennetun kyselyn tulokset osoittavat, että perustoimeentulotukeen liittyviä asioita tehdään aikaisemman kahden luukun sijasta nyt kolmessa luukussa. Terveyssosiaalityöntekijät tekevät osin samoja perustoimeentulotukeen liittyviä tehtäviä kuin aikuissosiaalityöntekijät kunnissa ja ajanvarauspalvelussa toimivat palveluasiantuntijat Kelan asiakaspalvelupisteissä. Vaikka Kela-siirrolla tavoiteltiin toimeentulotukijärjestelmän tehostamista, myös terveydenhuollon näkökulmasta toimeentulotuen kokonaisuuden jakautuminen kahdelle toimijalle on lisännyt byrokratiaa. Tämä näkyy erityisesti kiireellisen toimeentulotuen hakuprosessissa. Osa ongelmista olisi todennäköisesti voitu välttää tai ainakin tiedostaa, jos lainvalmisteluvaiheessa vaikutusarvioinnit olisi tehty perusteellisesti. Kela-siirto opetti ainakin kaksi asiaa. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmään kohdistuvissa uudistuksissa viranomaisvaikutukset tulisi arvioida mahdollisimman kattavasti eikä rajata vain ilmeisimpiin viranomaisiin. Lisäksi lainvalmistelussa tulisi aina kiinnittää erityistä huomiota sen käytännön toimeenpanoon.
Taina Rintala
tuloksellisuustarkastusneuvos
Antti Halmetoja
ylitarkastaja
Valtiontaloudentarkastusvirasto
Lue lisää: Perustoimeentulotuen siirrossa Kelalle ongelmia
