− Uusi sote-malli vaatii kansalaisilta aktiivista roolia palveluiden kehittämisessä. Vertailukohdan voi hakea Iso-Britanniasta, jossa asukasryhmät ovat aktiivisia ja asiakasosallisuus arkea palvelutuotannossa, kertoo Aulikki Kananoja. Kuva: Veikko Somerpuro
Valinnan vapautta sosiaalihuollon näkökulmasta pohtinut ylisosiaalineuvos Aulikki Kananoja luottaa sosiaali- ja terveyspalveluiden integraation toteutumiseen, vaikka monia kysymyksiä onkin vielä auki.
Valinnanvapautta selkiyttänyt selvitysmiesryhmä esitteli ratkaisunsa toukokuun lopulla. Selvityshenkilöt päätyivät vaihtoehtoon 2, väestövastuiseen sosiaali- ja terveyskeskukseen, mutta lisättynä äitiys- ja lastenneuvolapalveluilla. Valinnanvapauden kannalta keskeinen rooli on sosiaali- ja terveyskeskuksella, joka voi olla julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin toteuttama. Asukas voi valita, minkä sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaaksi hän haluaa listautua.
Ylisosiaalineuvos Aulikki Kananoja on tyytyväinen perusratkaisuun ja siihen, että sote-integraatio on istutettu järjestelmään lujasti: sosiaali- ja terveyskeskukseen tullaan niin terveydellisten kuin sosiaalistenkin huolien kanssa. − Ratkaisu on itse asiassa melko lähellä nykyistä järjestelmää. Muutos tulee olemaan suurempi yksityisen sektorin toimijoille kuin julkisen sektorin tuottamille palveluille. Ne joutuvat nimittäin täydentämään terveyspalvelunsa sosiaalipalveluilla.
Moni terveyspalveluita tuottava on ihmetellyt, mihin sosiaalipalveluita terveyskeskuksissa tarvitaan. Kananojalla on tähän vastaus valmiina: sote-uudistuksen lähtökohtana oli vaikuttavuuden ja säästöjen hakeminen sosiaali– ja terveydenhuollon integraatiosta. Käytännön elämä puhuu integraation puolesta. − Jos vanhus tulee toistuvasti akuuttipäivystykseen ilman terveydellisiä ongelmia, taustalla on mitä ilmeisimmin turvattomuutta ja yksinäisyyttä, joihin tarvitaan elämäntilanteen selvittämistä ja sosiaalialan osaamista. Jos potilaalla on flunssa, ei sosiaalipalveluita tarvita.
− Olennaista kuitenkin on, että samassa keskuksessa on molempien alojen asiantuntemus saatavilla, eikä potilaan tarvitse hakea palveluitaan eri puolilta. Hän saa apua sen mukaan, mitä hän tarvitsee.
Asiakas kohteesta toimijaksi
Kananoja kuvaa sote-palveluiden muutosta paradigmamuutoksena. Nykyinen järjestelmä perustuu yli 300 kuntaan hajautettuun järjestämis– ja rahoitusvastuuseen ja julkisiin palveluihin painottuneeseen tuottamiseen. Asiakas on usein palveluiden kohde.
Raskas lastensuojelu ei tule kuulumaan valinnanvapauden piiriin.
Uudessa mallissa roolit kääntyvät ympäri. Asiakkaasta tulee valinnoillaan tuotantoprosessia ohjaava tekijä. Tuotanto hajaantuu erilaisille tuottajille, ja järjestämis- ja rahoitusvastuu puolestaan keskittyy valtiolle ja maakuntiin. Kananoja pitää muutoksen suuntaa järkevänä. Riskinä on kuitenkin se, että tuotanto hajautuu liikaa ja alkaa ohjatay toimintaa, jopa sen tarkoitusta.
Mitä asiakas lopulta valitsee?
Asiakkaan valinnanmahdollisuus toteutuu kahdessa vaiheessa. Hän voi ensinnäkin valita, minkä sosiaali- ja terveyskeskuksen käyttäjäksi listautuu: yksityisen, julkisen vai kolmannen sektorin. Listautumisen voi vaihtaa puolen vuoden välein. Jos väestövastuinen sote-keskus ei itse tarjoa asiakkaan tarvitsemaa palvelua, asiakas saa lähetteen tai ohjauksen ulkopuolisiin palveluihin.
Tarjolla olevista ja valtakunnallisesti hyväksytyistä palvelujen tuottajista asiakas voi valita parhaiten tarvettaan vastaavan. Sote-keskuksen rahoitus seuraa mukana. Erityistason palvelut eivät kuulu valinnanvapauden piiriin. Kun yleinen linjaus on, että perustason palvelut kuuluvat valinnanvapauden piiriin, mutta erikoistason palvelut kuten huippulääketiede eivät, niin missä menee raja sosiaalihuollossa, kuten esimerkiksi lastensuojelussa?
− Raskas lastensuojelu ei tule kuulumaan valinnanvapauden piiriin, toteaa Aulikki Kananoja yksiselitteisesti.
− Rajanveto ei ole yksinkertaista. Sosiaalihuoltolain mukaiset lasten ja perheiden palvelut yleisinä palveluina kuuluvat valinnanvapauden piiriin, mutta missä vaiheessa valinnanvapaus loppuu ja ollaan raskaissa lastensuojelupalveluissa, sitä rajanvetoa joudutaan jatkotyössä pohtimaan.
Valinnanvapaus ja sosiaalihuollon viranomaispäätökset
Sosiaalihuollossa tehdään viranomaispäätöksiä, jotka ovat joskus asiakkaan tahdonvastaisia. Perustuslaki määrää, että viranomaistoimintaa ei voi yksityistää. Yksityisissä ja kolmannen sektorin sote-keskuksissa viranomaispäätöksiä ei voida tehdä. Tämän hetkisen käsityksen mukaan tulevaisuudessa viranomaispäätöksiä tehdään vain maakunnallisissa organisaatioissa.
Voiko arviointi‑, suunnittelu- ja päätöstyön eriyttää vai ovatko ne yhtä prosessia? Näistä kysymyksistä on monia mielipiteitä. Joidenkin mielestä jo arviointityö on viranomaistyötä, toisten mielestä vain päätöksenteko on viranomaisen tehtävä. Päätösprosessiin kuitenkin kuuluu asiakkaan osallisuus ja hänen tahtonsa kuuleminen. Aulikki Kananoja pohtii kysymystä rinnastaen sitä lääkärin työhön.
Miksi sosiaalihuollossa joka ikisestä palvelusta pitää tehdä valituskelpoinen viranomaispäätös?
Kananoja olisi taipuvainen ajattelemaan, että sosiaalihuollon arviointi- ja asiakassuunnitelman teko ovat ammatillista työtä. Vähän niin kuin diagnoosin ja hoitosuunnitelman teko terveydenhuollon puolella. Silloin kun viranomaispäätöstä tarvitaan, se tehtäisiin palvelusuunnitelmasta ja tietenkin tahdonvastaisista toimista.
Kananoja näkee myös viranomaisratkaisujen irrottamisen ongelmat: viranomaispäätöksen tekijöistä uhkaa tulla päätösautomaatteja, vaikka päätöksenteko edellyttää hyvää perehtymistä suunnitelman sisältöön ja tehtyihin arviointeihin eli ammatillista työtä.
Laadulla kilpaillaan
Rahoitus sote-keskuksiin tulee sen mukaan, kuinka moni asiakas on keskuksen valinnut. Palvelulupaus eli palveluiden sisältö ja laajuus sekä palveluiden hinnat määritellään keskistetysti.
Tuottajat kilpailevat laadulla. Kananoja näkee tässä haasteen nimenomaan sosiaalihuollon puolella, jossa kilpailutilanne on uusi. Yksityinen terveyspalvelubisnes on jo orientaatioltaan kilpailuhenkinen, mikä heijastuu asiakastyön vaatimuksiin. Nähtäväksi jää, mitä tämä tulee edellyttämään sosiaalihuollon ammattihenkilöiltä.
− Jos työorientaatio on aiemmin kummunnut lainsäädännön ja hallinnon kautta, tarvitaan orientaation muutosta. On myös osattava arvioida, missä asiakas tarvitsee sosiaalityöntekijää tai sosiaaliohjaajaa, Kananoja toteaa.
Äänestäminen ei enää riitä
Uusi sote-malli vaatii kansalaisilta aktiivista roolia palveluiden kehittämisessä. Asukas- ja asiakasosallisuus nousevat uuteen merkitykseen. Kansalaistoiminnan järjestämisessä Aulikki Kananoja näkee kolmannen sektorin roolin tärkeänä.
Vertailukohdan voi hakea Iso-Britanniasta, jossa asukasryhmät ovat aktiivisia ja asiakasosallisuus arkea palvelutuotannossa. Oma lukunsa ovat asiakkaat, jotka eivät osaa valita eivätkä vaatia. He tarvitsevat tukea ja apua. Palveluohjaus tulee nousemaan tärkeään asemaan.
Tarvitaanko kaikkien palveluiden yhtiöittämistä
Hallituksen vahva vaatimus kaiken palvelutuotannon yhtiöittämisestä tuli selvityshenkilöillekin yllätyksenä. Jää nähtäväksi, miten hallituksen vaatimus toteutuu. Ylisosiaalineuvos pohtii hyvinvointilogiikan ja yrittäjyyslogiikan jännitteistä suhdetta. − Yrityksen tehtävän on tuottaa voittoa. Yhteiskunnallisten hyvinvointipalveluiden tehtävänä on ehkäistä ongelmia, vähentää palvelujen tarvetta ja kaventaa hyvinvointieroja. Miten yritykset taipuvat toteuttamaan näitä yhteiskunnallisia tavoitteita? Miten tavoitteiden toteutumista seurataan ja mitataan?
Kananoja näkee vaaran, että järjestelmä palkitsee niitä, jotka tuottavat eniten suoritteita mahdollisimman alhaisin kustannuksin sen sijaan, että seurataan palveluiden vaikutuksia väestön hyvinvointiin. − Tilaajan asiantuntemuksen on oltava parempi kuin tuottajan, muuten on vaara, että järjestelmästä tulee uottajalähtöinen ja tarjontapainotteinen, toteaa Kananoja.
Näin kävi Ruotsissa, jossa Raha seuraa asiakasta ‑malli ei johtanut terveyserojen kaventumiseen eikä palvelujen alueellisen saatavuuden tasa-arvoon. Palveluntuottajat tuottavat hyvinvoiville ja vaativille asiakkaille palveluita väestökeskuksissa, mutta huonosti voivat ja haja-asutusalueilla asuvat kärsivät edelleen palvelujen puutteista. − Valtiovallalle ja maakunnille jää suuri tehtävä ohjata prosessia, seurata sen vaikuttavuutta ja tuloksia.
Kristiina Koskiluoma
1 ”Omatiimi”
Vastaa Tanskan ja Keski-Euroopan maiden perhelääkärimallia.
”Omatiimiin” sisältyy sosiaaliohjaus, sosiaalityöntekijän itsenäinen vastaanotto, terveydenhoitajan ja sairaanhoitajan itsenäinen vastaanotto, yleislääkärin vastaanotto.
Asukas valitsee ”Omatiimin” asiointipaikakseen. Asukas voi vaihtaa palvelujen tuottajan tietyin välein. Muut perustason palvelut ovat laajan valinnanvapauden piirissä.
2 Väestövastuinen sosiaali- ja terveyskeskus
Tarjoaa yllä mainittujen palvelujen lisäksi kirjon paikallisesti toteutettavia sosiaalihuollon palveluja: perhetyötä, kasvatus- ja perheneuvontaa, päihde- ja mielenterveystyötä sekä terveyden edistämistä.
Muut palvelut ovat laajan valinnanvapauden piirissä.
3 Monitoiminen sosiaali- ja terveyskeskus
Sisältää edellä mainittujen palvelujen lisäksi äitiys- ja lastenneuvolat, koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon sekä työterveyshuollon.
Muut palvelut ovat laajan valinnanvapauden piirissä.
4 Integroitu sosiaali- ja terveyskeskus
Tuottaa kaikki perustason palvelut.
Valinnanvapaus rajoittuu sosiaali- ja terveyskeskuksen valintaan asiointipaikaksi.
Suun terveydenhuoltoa tulee selvityshenkilöiden mielestä kuitenkin tarkastella erikseen.
