Terveyskeskuksiin ei ole muodostunut hoitamisen kulttuuria nuorten mielenterveyden häiriöissä. Perheneuvolatkin pyrkivät rajaamaan asiakaskuntaansa enemmän lapsiin kuin nuoriin. Meillä on hyvin vähän hoitoa antavia toimijoita ennen erikoissairaanhoitoa.
”Eivät lapseni tarvitse pitkää psykoterapiaa, kaiken ikävän läpikäyntiä kyllä. Olemme hakeneet apua joka luukulta. Minulle sanottiin pitkään, että selviämme, koska minä jaksan. Niin ei käynyt. Tällä hetkellä tiedän, että emme voi asua kaikki yhdessä. ”
Haastateltu perheenäiti, josta ei tapahtumiin osallisten henkilöllisyyden suojelemiseksi käytetä hänen nimeään, kertoo perheen vanhemman lapsen joutuneen ottamaan huolehtijan roolia liian nuorena. Äidin tehdessä pitkää työpäivää alkoholisoitunut isä ei aina toiminut sovitulla tavalla. Vanhemman lapsen oli valmisteltava nuorempi päiväkotiin ja ehdittävä vielä itsekin kouluun.
– Meidän alkoholistiperheessämme elämä oli ainaista varuillaan oloa ja kulissien ylläpitoa. Vain minä tilanteeseen väsyneenä kävin puhumassa perheneuvolassa, kertoo äiti.
Avioeron jälkeen vanhemmille sovittiin yhteishuoltajuus. Välillä lapsilla meni isän kanssa hyvin, mutta sattui myös ikäviä asioita, joita poliisi, sosiaalipäivystys ja lastensuojelu selvittelivät.
Nuorin lapsi oireili jo ennen eroa. Hänellä oli univaikeuksia ja suuttumiskohtauksia alaluokilla. Koulu oli neuvoton.
– Hain itse lapselle apua. Hän kävi jonkin aikaa kuvataideterapiassa. Juuri ennen isän kuolemaa hän sai psykoterapian sairaalakouluun, kertoo äiti.
Perheessä on ollut paljon menetyksiä. Kaksi vuotta sitten lasten isä kuoli ja puolitoista vuotta myöhemmin äidin isä. Ihan hiljattain kuoli vanhemman lapsen ystävä. Lasten isän kuolema avasi padot, ja molemmat lapset alkoivat oireilla. Nuoremman psykoterapia lopetettiin kaikkien tahdosta, koska se kävi siinä tilanteessa liian raskaaksi.
Erikoissairaanhoito kuormittuu, sillä meillä on järjestelmässä aukkoja.
– Kriisityöntekijät tulivat kotiin, kun nuoremmalla meni tosi huonosti. He kysyivät meiltä, mitä tarvitsimme. Olimme shokissa, emmekä osanneet vastata.
Lasten ja nuorten mielenterveyden häiriöt
Hyksin nuorisopsykiatrian ylilääkärin ja linjajohtajan Klaus Rannan mukaan mielenterveyden häiriöitä esiintyy 10–15 prosentilla lapsuusikäisistä ja 20 prosentilla nuoruusikäisistä. Häiriössä on kyse psyykkisestä ongelmasta, joka aiheuttaa lapselle ja nuorelle merkittävää kärsimystä tai toimintahaittaa.
– Ne ovat esiintyvyydeltään kaikkein yleisimpiä nuorten ja lasten terveysongelmia. Suomessa ei ole otettu riittävän vakavasti lasten ja nuorten mielenterveyden haastetta palveluiden suunnittelussa ja mitoituksessa, Ranta varoittaa.
Lapsia ja nuoria lähetetään entistä enemmän erikoissairaanhoitoon. Pääkaupunkiseudulla lähetteiden määrä on vuosikymmenessä kaksinkertaistunut. Ranta pitää tilannetta hyvin huolestuttavana. Palvelujärjestelmä on tällä hetkellä kestokykynsä rajoilla.
Terveyskeskuksiin ei ole muodostunut hoitamisen kulttuuria nuorten mielenterveyden häiriöissä. Perheneuvolatkin pyrkivät rajaamaan asiakaskuntaansa enemmän lapsiin kuin nuoriin. Kouluissa painotetaan ennaltaehkäisyä eikä hoitoa.
– Meillä on hyvin vähän hoitoa antavia toimijoita ennen erikoissairaanhoitoa. Ongelma koskee erityisesti nuoria, mutta vaikutus on huomattava lapsillakin. Järjestelmässä on rakenteellisia aukkoja, Ranta korostaa.
Lasten- ja nuorisopsykiatriset palvelut eivät pysty vastaamaan kasvaneeseen kysyntään. Hoidon viivästyessä ongelmat vakavoituvat. Niihin olisi Rannan mielestä kyettävä tarttumaan aikaisemmin, mikä kääntääkin huomion kuntien matalan kynnyksen toimijoihin.
– Tarvitsemme lähellä nuoria oleviin palveluihin, kouluihin ja neuvoloihin mielenterveyteen liittyviä interventioita. Jotta tällaisiin hoidollisiin väliintuloihin uskallettaisiin siellä ryhtyä, on sinne tarjottava koulutusta ja tukea.
Sosiaalitoimessa tai koulussa voidaan joutua työskentelemään pitkään vaikeista mielenterveyden häiriöistä ja sosiaalisista ongelmista kärsivien lasten kanssa. Jotkin perheneuvolat ovat toteuttaneet keskivaikeasti oireilevien lasten mielenterveyspalveluja.
Depressiota voidaan hoitaa koulussa
Helsingin yliopiston, HUS:n, Espoon kaupungin ja THL:n yhteishankkeessa saatiin hyviä tuloksia mielenterveysintervention tuomisessa yläkoulujen opiskeluhuoltoon nuorten lievän ja keskivaikean masennuksen hoitamiseksi. Kokeilu osoitti, että kouluissa kyetään hoitamaan nuorten depressiota.
Kaikkiaan 66 Espoon yläkoulujen työntekijää koulutettiin vuosina 2016–2017 antamaan oppilaille niin sanottua IPC-ohjantaa. IPC on lyhennetty, kuusi tapaamiskertaa sisältävä sovellutus interpersoonallisesta terapiasta (IPT), joka on käytännönläheinen terapiamalli masennuksen hoitoon.
Koulutetut työntekijät olivat koulujen kuraattoreita, psykologeja ja terveydenhoitajia. Hyksin nuorisopsykiatrian ylilääkäri Klaus Ranta kertoo heidän oppineen käyttämään masennusmittareita ja arvioimaan työn tulosta systemaattisesti.
IPC-hoito tuotti merkittävän masennusoireiden vähentymisen. Vaikutus säilyi ja osin tehostui kolmen kuukauden ja kuuden kuukauden seurannassa. Vain 8 prosenttia kaikista hoidetuista nuorista ohjattiin seurannassa lopulta erikoissairaanhoitoon.
Tulokset osoittavat intervention vaikutuksen pysyvyyttä nuoren masennusoireisiin. Nuoret kokivat keskustelemisen, kuulluksi tulemisen ja omista asioista kertomisen itseään auttaneiksi asioiksi.
Apua haetaan joka luukulta
Kuvaamamme perheen nuorempi lapsi oli hetken sairaalakoulussa. Kotiintulon jälkeen nuoremman ongelmat jatkuivat vanhassa koulussa, eikä kotonakaan ollut helppoa. Hänet sijoitettiin lopulta toiselle paikkakunnalle lastensuojelun erityisyksikköön.
– Hyvin pian näin, ettei lapsen tilanne kohentunut. Paikka oli ihan hirveä, äiti sanoo.
Vuoden jälkeen sosiaalityöntekijäkin totesi paikan sopimattomaksi. Lapsi tuotiin kotipaikkakunnalle toiseen laitokseen. Välillä hän on kotiharjoittelussa, mutta usein myös karkailee omille teilleen. Laitokseen hänet viedään takaisin poliisisaattueessa.
Pitkään sinnitellyt vanhempi lapsi alkoi myös oireilla isän ja isovanhemman kuoleman jälkeen.
– Hän on vihainen vaikeasta lapsuudestaan ja syyttää myös minua menneestä. Joskus on löytynyt lyhyt hoitokontakti, josta on ollut apua, mutta sitten on tullut taas huonoja kokemuksia, kertoo äiti.
Vanhempi lapsi alkoi käyttää päihteitä hoitaakseen niillä pahaa oloaan. Tuttu kaveriporukka vaihtui, eikä hän käynyt koulua.
– Viime kesän hän oli tarkkailujaksoilla lastensuojelulaitoksessa, mistä hän kuitenkin karkaili koko ajan. Nyt edessä on sijoitus kodin ulkopuolelle. Lapsi on ahdistunut ja väsynyt tilanteeseensa. Hän toivoo, että siirtyminen toiselle paikkakunnalle auttaa eroon päihdepiirien kavereista.
Klaus Rannan mielestä ei ole toivottavaa, että psykiatrisesti oireileva ja sijoituksen tarpeessa oleva nuori joutuu laitokseen, missä ei vähäisten resurssien vuoksi kyetäkään kohtaamaan oireilua.
– Pahimmassa tapauksessa hän saattaa kiertää useita sijoituspaikkoja, mikä voi olla traumaattista, kun näissä paikoissa muodostuneet hoitosuhteet ja muut verkostot katkeavat toistuvasti.
Ulosrajaamisia
Helsingin kaupungin lastensuojelun sosiaalityön päällikkö Riitta Vartio on virkavapaallaan toiminut Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelman (LAPE) kehittämiskoordinaattorina erityis- ja vaativan tason palveluiden osiossa. Soccan kehittämispäällikkö Laura Yliruka työskentelee LAPE-ohjelmassa tutkimuskoordinaattorina. Hän suunnittelee erityis- ja vaativan tason kokonaisuuden osaamis- ja tukikeskusrakenteita.
Vartio ja Yliruka ovat olleet kehittämässä verkostomaisia, yli maakuntarajojen toimivia osaamis- ja tukikeskuksia erityistason vaativia palveluja tarvitseville lapsille, nuorille ja heidän perheilleen.
Vartio ja Yliruka olivat mukana työryhmässä, joka laati sosiaalityöntekijäkyselyyn perustuvan selvityksen monimutkaisista ja erityistä osaamista edellyttävistä asiakastilanteista OT-keskusten suunnittelutyön tueksi. Työntekijät nostivat pulmallisia laitossijoituksia kuvatessaan esiin lasten ja perheiden tuen tarpeiden monitahoisuuden ja viranomaistoiminnan vaikeudet. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välillä törmätään usein ongelmalliseen rajankäyntiin. Onko kyse enemmän hoidon vai suojelun tarpeesta?
Palveluiden rajamaastossa saattavat myös resurssikiistat ja raha ohjata viranomaistoimintaa. Jos terveydenhuolto ei suostu myöntämään ADHD-valmennusta, niin asiakasperhe voidaan käännyttää lastensuojeluun.
– Sosiaalityöntekijä joutuu miettimään, mikä kulloinkin olisi lapsen edun mukaista, Vartio sanoo.
Joskus järjestelmän asettamat kriteerit palveluille ovat niin tiukat, että asiakkaat eivät saa palvelua selkeästi todetusta tarpeesta huolimatta. Asiakas rajataan ulos, kun hänen mielenterveysongelmansa ei ole riittävän vakava.
Kun lapsi kiidätetään oireidensa takia lastensuojelulaitoksesta ambulanssilla psykiatriselle akuuttiosastolle, hänet palautetaan takaisin, koska hän ei ole psykoosissa. LAPE-ohjelmassa on käyty keskustelua yhteisen suunnitelman tarpeesta muun muassa tällaisia tilanteita varten. Jos lapsi ei kuulu psykiatriseen hoitoon, mutta sijaishuollossakaan hänen kanssaan ei pärjää, niin mikä olisi oikea ratkaisu?
– Ei ole lapsen edun mukaista olla pitkiä aikoja sairaalaosastolla vaan tuki tulisi pikemminkin saada sinne, missä hän asuu, kuten lastensuojelulaitokseen, Yliruka muistuttaa.
Lapsi tarvitsee jatkuvuutta
Vartion ja Ylirukan kuvailema ”ambulanssirallin” kaltainen tilanne on tuttu Kuopion yliopistollisessa sairaalassa työskentelevälle ja lastenpsykiatriaan erikoistuvalle lääkärille Heini Paternolle. Hän muistuttaa niistä yhteiskunnassa tehdyistä poliittisista ratkaisuista, joiden tuloksena osastohoitoa on vähennetty.
– Lääkäri miettii, että jos otan tämän sisälle, onko joku täydellä osastolla olevista potilaista niin hyväkuntoinen, että hänet voidaan kotiuttaa? Entä onko juuri tuotu lapsi itselleen tai muille niin paljon vaaraksi, että hän ehdottomasti tarvitsee osaston suojaa?
Pohjois-Savossa on lähetteiden määrä sekä lasten- että nuorisopsykiatriseen hoitoon kasvanut. Mielenterveyden häiriöitä ei välttämättä esiinny enemmän, mutta ne ovat vaikeutuneet. Entistä nuoremmissa ikäryhmissä näkyy aggressiivisuuden lisääntyminen.
– Jopa päiväkodissa voidaan olla pulassa väkivaltaisesti käyttäytyvien lasten kanssa. Niin ikään osastoilla tavataan kouluikäisten parissa väkivaltaisuutta ja itsetuhoisuutta.
– Trendin mukaisesti lapsia ja nuoria pyritään sijoittamaan perhehoitoon. Lastensuojelulaitoksiin ohjautuu yhä vaikeammin oireilevia. Näitä laitoksia on kehitettävä siten, että niiden resurssointi ja hoito kykenevät vastaamaan tarpeisiin.
Kuopiossa onkin ruvettu suunnittelemaan sekä lastensuojelun että lasten- ja nuorisopsykiatrian palveluja paljon tarvitsevien, vaikeahoitoisten lasten tarpeisiin integroitua laitoshoidon mallia. Työ tehdään osana LAPE-ohjelmaa ja OT-keskuksen kehittämistä.
Laitossiirtojen sijaan tarvitaan huolenpitoa ja jatkuvuutta.
Koko Itä-Suomen yhteistyöaluetta palvelemaan tarkoitettua mallia kutsutaan ”yhdistelmälaitokseksi”. Sote- ja maakuntauudistusten keskeneräisyydestä johtuen on epävarmaa, syntyykö kehittelytyöstä fyysinen laitos vai pelkkä työskentelymalli.
– Haluamme tarjota näille lapsille ja nuorille laitossiirtojen sijaan huolenpitoa ja jatkuvuutta. Pyrimme pitämään kuntoutuksen ja hoidon lisäksi myös kasvatuksellisen näkökulman esillä, selittää mallinnusta laatimassa ollut Paterno.
Mallia valmistelevaan työryhmään ovat kuuluneet lastensuojelun sekä lasten- ja nuorisopsykiatrian edustajien lisäksi kehittämiskumppaneina toimineiden kaupungin sijaishuollon yksiköiden edustajat. Ryhmän toimintaan on tarpeen mukaan osallistunut muitakin yhdyspinnan toimijoita kuten sivistystoimi ja päihdepalvelusäätiö.
Paterno muistuttaa, ettei Itä-Suomeen kaavailtu yhteistyömalli ole ainutlaatuinen maassamme. Tampereella on aikoinaan toiminut lastensuojelun ja lastenpsykiatrian yhteinen kuntoutusyksikkö, mistä kuopiolaisetkin ovat ammentaneet inspiraatiota.
– Siellä toteutettiin puolentoista vuoden tiiviitä hoitojaksoja, joista lapset kuntoutuivat pääosin kotiin. Kuntoutus kohdistui koko perheeseen. Sitä mekin tavoittelemme lapsuusikäisten kohdalla.
Kuopiolaiset ovat vierailleet vuoden alussa muutamissa toimivissa laitoksissa. Helsingin Diakonissalaitoksen sijaishuoltoa toteuttava intensiivihoidon yksikkö oli tärkeä tutustumiskohde. Ensi vuoden alussa HUS aloittaa yhteistyön kyseisen yksikön mielenterveystiimin kanssa.
Klaus Ranta pitää Itä-Suomen yhdistelmälaitosta hyvänä aloitteena. Hän on toiminut HUS:n terveydenhuollon edustajana samassa pääkaupunkiseudun LAPE-muutosohjelmassa Riitta Vartion ja Laura Ylirukan kanssa. Yliruka kiittelee ohjelmaa siitä, että se on tuonut oikeita ihmisiä yhteen ja koko maa on alkanut vähitellen puhua ”LAPE-kieltä”.
Ranta on samaa mieltä LAPE-ohjelman myötä syntyneen dialogin hedelmällisyydestä. Lasten ja nuorten mielenterveystyön kenttä on tällä hetkellä niin sirpaleinen, että sen kokoamiseen tarvitaan strategista ohjaamista.
– Toivon kehitteillä olevien OT-keskusten saavuttavan niin vahvan aseman, että ne kykenisivät vastaamaan sellaisten hoitomenetelmien kouluttamisesta ja levittämisestä, jotka kohdistuvat kaikkein heikoimmassa asemassa oleviin mielenterveysasiakkaisiin, Ranta sanoo.
Markku Tasala
Lähdeaineisto
Ranta, Klaus & Fredriksson, Jorma & Koskinen, Minna & Tuomisto, Martti T. (toim.) (2018) Lasten ja nuorten kognitiiviset ja käyttäytymisterapiat. Duodecim. Ranta Klaus & Parhiala Pauliina ym. (2018) Nuorten masennus, mielenterveyden hoitoketjut ja näyttöön perustuvan hoidon integroitu implementaatio perustasolle. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 90/2017. Valtioneuvoston kanslia. Yliruka, Laura & Vartio, Riitta & Pasanen, Kaisa & Petrelius, Päivi (2018) Monimutkaiset ja erityistä osaamista edellyttävät asiakastilanteet sosiaalityössä. Työpaperi 16/2018. THL.
