Sosiaalialan ammattilaiset ansaitsevat työlleen tukevan, tutkittuun tietoon perustuvan selkänojan. Onko vihdoin aika luoda sosiaalihuollolle suositukset?
Sosiaalityössä suosituksia on vierastettu. Työssä kohdattavien ilmiöiden on katsottu olevan niin yksilöllisiä ja kontekstisidonnaisia, etteivät ylhäältä päin annetut suositukset voi tulla kyseeseen.
Näyttöön perustuvaa käytäntöä on pidetty toisinaan osana uutta julkisjohtamista (NPM), jonka arvomaailma ja tavoitteet ovat sosiaalityölle vieraita. Suhtautumiseen on vaikuttanut myös se, että 2000-luvulle saakka käytännön sosiaalihuollosta ja sosiaalityöstä oli vähän tutkimusta.
On ajateltu myös, että suositusten laatiminen on sosiaalihuollon alistumista terveydenhuollolle jäljittelemällä sen käytäntöjä sen sijaan, että pidetään omasta erityislaatuisuudesta kiinni.
Lääketieteessä Käypä hoito -suosituksia on tehty 30 vuoden aikana noin sadasta aiheesta 1 800 ammattilaisen voimin. Valtio rahoittaa Käypä hoito -suosituksia 1,3 miljoonalla vuodessa. Työtä koordinoivat Duodecim-seura ja erikoislääkäriyhdistykset, työn tekevät tutkijat ja kliinikot vapaaehtoisuuden pohjalta.
Vastaavia suosituksia hoitotyöhön tekee Hoitotyön tutkimussäätiö Hotus, jonka ensimmäinen hoitosuositus julkaistiin vuonna 2013. Myös Hotus saa valtionavustusta.
Rakenteita ei ole kehitetty järjestelmällisesti
Hyvinvointialueet ovat sosiaalihuollolle uusi toimintaympäristö, jossa terveydenhuollon yhteistyökumppanit ovat tottuneet tutkimustietoon pohjaavaan toimintaan. Siirtyminen hyvinvointialueille on paljastanut sosiaalipalveluiden ja sosiaalityön mittavan sisällöllisen kehittämisen haasteen.
Professori emerita Anneli Pohjola nostaa yhdeksi syyksi sen, ettei sosiaalihuollon rakenteita ei ole kehitetty järjestelmällisesti.
– On odotettu soten tuloa ja nyt tuntuu, että on jääty terveydenhuollon jalkoihin, toteaa Anneli Pohjola.
Pohjola näkee myös, että sosiaalihuollolla ei ole riittävän vahvaa kokonaisidentiteettiä.
– Identiteettiä on rakennettu erilaisuutena suhteessa terveydenhuoltoon, hän kritisoi.
Pohjola puolustautuu syytteiltä terveydenhuollon matkimisesta ja sille alistumisesta. Hän kysyy, miksi ei katsottaisi myös oman alan ulkopuolelle, jos halutaan ottaa oppia hyvistä käytännöistä.
– Terveydenhuollossa on kokeiltu ja hyväksi havaittu Käypä hoito -suositusten malli. Kukaan ei ehdota suoraa matkimista, vaan omanlaisen järjestelmän kehittämistä, Pohjola korostaa.
Alan ammattilaiset ansaitsevat työlleen tukevan selkänojan.
– Sosiaalityö on sosiaalihuollon ydintä ja sosiaalityöntekijät ansaitsevat saada selkänojakseen tutkittuun tietoon perustuvat suositukset, sen sijaan että työtä tehdään mutu-tuntumalla tai menetelmällisten muotivirtausten viemänä, jatkaa Pohjola.
– Varsinkin kun on jatkuva aliresurssoinnista johtuva työpaine, joka ei anna aikaa miettiä, mitä tarvitaan, hän lisää.
Myös paljon vaikuttavuutta työurallaan tutkinut Marketta Rajavaara uskoo, että vastaus sisällöllisen kehittämisen haasteeseen on tutkimustieto ja siihen perustuvat suositukset. Muutoin sosiaalihuollossa toimitaan vain poliittisen ohjauksen perusteella.
– Kun julkinen valta antaa ammattihenkilöille oikeuden tehdä työtä, vaatii se myös, että työtä ohjataan. Ohjaus voi olla poliittista tai tutkittuun tietoon perustuvaa. Selvityshenkilöiden Anneli Pohjolan ja Anu Muurin esitys sosiaalihuollon suosituksista ja palveluvalikoimasta ohjausvälineeksi on tervetullut.
Rajavaara ei näe syytä pelätä, että suositukset rajoittaisivat liikaa sosiaalityöntekijän ammatillista harkintavaltaa.
– Näyttöön perustuva toiminta on kokonaisuus, jossa otetaan huomioon asiakkaat toiveet ja tarpeet, tutkimusnäyttö ja työntekijän ammattitaito ja kokemus, Rajavaara luonnehtii.
Ei mekaanista soveltamista
Parhaillaan selvitetään, onko sosiaalihuoltoon mahdollista laatia tieteelliseen näyttöön perustuvia suosituksia. Käynnissä olevan kehittämishankkeen aikataulu on haastava, kun kolmessa vuodessa on tarkoitus selvittää nykytila, tiedolliset ja organisatoriset edellytykset ja esteet suositusten laatimiselle, tuottaa kehittämismalleja ja toteuttaa pilotti.
Osaamiskeskus Versossa yhteistyössä muiden sosiaalialan osaamiskeskusten kanssa vuosina 2023–25 toteutettavan Sosiaalihuollon suositukset -hankkeen päätoimisena tutkijana on Maria Tapola-Haapala. Tutkimusasiantuntijana hankkeessa toimii Marketta Rajavaara, joka on työurallaan tutkinut vaikuttavuutta.
Näyttöön perustuva toiminta tarkoittaa parhaan saatavilla olevan tieteellisen tiedon käyttöä asiakastyössä. Sillä ajatellaan olevan merkitystä yhdenvertaisten palveluiden, rajallisten resurssien ja eettisen toiminnan kannalta.
Näyttöön perustuva käytäntö voi olla alhaalta ylöspäin toteutettua, jolloin ammattilainen tuottaa ja kerää tietoa, analysoi sitä ja soveltaa ammattityössään. Tämä kriittisen arvioinnin malli on ammattilaisen kannalta vaativa ja työläs.
Ainutkertaisuus on myytti, jonka takana piilotellaan.
Ylhäältä alas toteutettu suositusmalli antaa yhteisesti kootun ja arvioidun tiedon, jota ammattihenkilö soveltaa työssään.
Maria Tapola-Haapala korostaa, että suositusmallikaan ei tarkoita mekaanista soveltamista, vaan kyse on kokonaisuudesta, jossa ovat mukana koottu ja arvioitu tutkimustieto eli näyttö, asiakkaan yksilöllinen tilanne, näkemykset ja arvostukset sekä ammattilaisen ammattitaito.
Käynnissä olevassa hankkeessa ei ole sitouduttu suosituksia koskevaan nimitykseen. Puhutaanko tulevaisuudessa näyttöön perustuvasta sosiaalityöstä, Käypä sosiaalityö -suosituksista tai jostakin muusta nimityksestä, jää nähtäväksi.
Harkintamahdollisuuden väheneminen mietityttää
Alan ammattilaisia on vielä vakuutettava asiasta. Hankkeen taustaselvityksessä sosiaalihuollon ammattilaisilta kysyttiin, miten tutkimusnäyttöä voitaisiin viedä käytännön työhön. Kyselyyn vastanneet pitivät suosituksia ja muita tutkimustiedon koonteja tarpeellisina, mutta toivat esille myös monia kriittisiä kysymyksiä.
Esteenä vastaajat näkivät työvoimapulan, vaihtelevan osaamistason, työuupumuksen ja tutkimusosaamisen heikkouden. Käytännön ja tutkimuksen välinen kuilu koettiin suurena ja epäiltiin suositusten hyödyllisyyttä käytännön työssä.
Jos suositukset olisivat konkreettisia, realistisia ja ottaisivat huomioon asiakasryhmien erityiskysymykset ja organisatoriset erilaisuudet, uskoivat vastaajat edistävän niiden käyttöä, varsinkin jos ammattilaisten asiantuntemusta olisi hyödynnetty.
– Usein toistuvana näkökulmana tuli esiin kysymys sosiaalihuollossa kohdattavien ilmiöiden yksilöllisyydestä ja huoli ammattilaisten harkintamahdollisuuksien säilymisestä, Maria Tapola-Haapola kertoo.
Samaa huolta ammatillisen harkintavallan kaventumisesta on kannettu myös lääketieteen puolella. Erot sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välillä eivät ehkä ole niin suuret kuin on ajateltu.
Arkkiatri Risto Pelkonen kuvaa lääkärin työn ydintä hyvin samaan tapaan kuin sosiaalityöstä on totuttu puhumaan.
– Lääkäri ei tutki eikä hoida tautia vaan sairasta ihmistä. Tämä on ihmislähtöisen holistisen lääkintätaidon ydinasia. Koska suurin osa tavallisista kansansairauksista on pitkäaikaisia ja vain harva kokonaan parannettavissa, elämän hyvä laatu on potilaan paras. Sen tietää vain potilas itse, sillä toisen elämän laatua ulkopuolinen ei voi arvioida. Siksi hoito valitaan aina potilaan tarpeen mukaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Tästä seuraa, etteivät elävästä elämästä irrotetut tautikohtaiset hoito-ohjeet sovellu sellaisenaan kliiniseen todellisuuteen eivätkä ohjeet voi olla juridisesti sitovia, kirjoitti Pelkonen parikymmentä vuotta sitten.
Silti hän pitää suosituksia edistysaskeleena ja tervetulleena apuna lääkärin työssä.
Pilottihanke käynnistynyt
Pilottihanke on juuri käynnistynyt. Sosiaalihuollon ammattilaisista ja tutkijoista koostuva vapaaehtoinen työryhmä yhdessä osahankkeen tutkijan kanssa valitsi aiheekseen ihmissuhteiden huomioimisen päihdeongelmaisten toipumisen yhteydessä, ja laatii siitä suositukset.
Tueksi on perustettu kokemusasiantuntijoiden ja ammattilaisten ryhmät, joiden tehtävänä on kommentoida suositustyöryhmän tuotoksia.
Pilotissa otetaan mallia Hoitotyön tutkimussäätiö Hotuksen työstä. Hotus tekee sekä Hotus-hoitosuosituksia® että kevyempiä Näyttövinkkejä®. Näissä voidaan hyödyntää myös laadullisia tutkimuksia.
– Toisessa vaiheessa arvioidaan kerätyn tiedon laatua, relevanttiutta ja käytettävyyttä hyvinvointialueilla. Kutakin tutkimustietoa arvioi kaksi toisistaan riippumatonta henkilöä.
Aineistosta kootaan näytönastekatsauksia, joiden perusteella suositukset muotoillaan.
– Sosiaalihuollon pilotissa ei ole toistaiseksi suunnitelmaa asiakasversiosta, mutta asia on tunnistettu tärkeäksi kehityskohteeksi jatkossa, Tapola-Haapala selventää.
Sosiaalihuollon tutkimus on jäänyt ohueksi
Sosiaalihuolto ja sosiaalityö lähtevät terveydenhuoltoon verrattuna melkoiselta takamatkalta tekemään suosituksia. Tämä on historiallisesti ymmärrettävää, sillä kun lääketieteessä aloitettiin Käypä hoito -suositusten teko kolmekymmentä vuotta sitten, oli sosiaalihuollosta vielä vähän tutkittua tietoa niin Suomessa kuin kansainvälisestikin.
Nykyään tutkimusta on jo niin paljon, ettei yksittäinen ammattilainen voi pysyä ajantasaisimman tiedon äärellä.
Paljon pohdintaa on aiheuttanut kysymys, millä tasolla tiedon hierarkiassa sosiaalihuollon tutkimus on. Lääketieteellisen tutkimuksen arvioinnissa korkeimmalle arvostetaan satunnaistettuihin verrokkiryhmiin perustuva ns. RCT-tutkimus.
Yhden tapauksen tutkimukset, kohorttitutkimukset, laadulliset menetelmät, käytännön viisaus ja asiantuntijamielipide ovat hierarkian portaita alenevassa suunnassa.
Sosiaalityön ja sosiaalihuollon tutkimusotteet eivät useinkaan yllä korkeimmalle tasolle, jos lääketieteessä omaksuttua tiedonhierarkiaa sovelletaan. Sosiaalihuollon käytäntöjä koskeva tutkimus on yleensä kvalitatiivista. RCT-tutkimuskin on sosiaalihuollossa ja sosiaalityössä mahdollista.
– Kun terveydenhuollon tutkimuksella on pitkät perinteet yliopistollisine sairaaloineen ja valtionrahoituksineen, on sosiaalihuollon tutkimus jäänyt ohueksi. Menetelmien ja sisältöjen tutkiminen on ollut vähäistä. Tutkijakoulu aloitti vasta 1995. Sosiaalialan osaamiskeskukset eivät ole rakentuneet toivotun vahvoiksi ja niiden määrärahat ovat vain vähentyneet, Anneli Pohjola listaa.
Sosiaalityön juuret hyväntekeväisyydessä
Syitä myöhäiseen havahtumiseen löytyy myös profession sisältä. Ylisosiaalineuvos Aulikki Kananoja muistuttaa, että sosiaalityön juuret Suomessa ovat hyväntekeväisyydessä ja sosiaalihuoltolakien toteuttamisessa. Nämä lähtökohdat korostivat auttamisen merkitystä yhtäältä ja viranomaistehtävää toisaalta. Työ oli tehty, kun laki oli toteutettu.
– Vaikuttavuusajattelun soveltaminen sosiaalityöhön kehittyi myöhemmin, kun työ alettiin nähdä asiakkaan elämäntilanteen muutosprosessin tukemisena yksittäisten toimenpiteiden sijaan, Kananoja korostaa.
Toisena taustatekijänä Kananoja näkee sosiaalipoliittisen painotuksen yliopistojen sosiaalityön koulutuksessa.
– Sosiaalityöhön tultiin vuosikaudet sosiaalipolitiikan makrotason opintojen pohjalla. Sosiaalityön käytäntö ja sisällönohjaus eivät olleet vielä 1980-luvulla kiinnostuksen kohde. Kun sosiaalityöstä tuli yliopistollisen tutkinnon pääaine, tilanne alkoi muuttua.
Sosiaalityön sisältöjä kehitettäessä korostettiin Suomessa ammattilaisen itsereflektiota. Tällainen painotus ilmeni myös keskieurooppalaisessa sosiaalityössä.
– Itsereflektio lastaa paljon vastuuta yksittäiselle työntekijälle, kun tarvittaisiin enemmän yhteisiä ratkaisuja, erityisesti vaikeammissa asiakastilanteissa, toteaa Marketta Rajavaara.
Sosiaalihuollon vaikuttavuustutkimusta alettiin tehdä 90-luvun alussa. Merkittävä toimija oli Stakesin yhteydessä toiminut FinSoc. Helsingin kaupungin sosiaalivirastossa Aulikki Kananojan johtajakaudella tehtiin vaikuttavuustutkimusta, johon oli kiinnitetty tutkija–sosiaalityöntekijöitä ja tutkijoita.
Kehitys ei tapahdu muutamassa vuodessa.
Vaikuttavuushankkeet jäivät organisaatiouudistusten jalkoihin, jäljelle jäivät Innokylän Hyvät käytännöt ja Helsingin hankkeen laaja kirjallinen materiaali.
– Alan ihmisenä minua hävettää, että olemme yhä tässä tilanteessa. Olemme yhteiskunnan haavoittuvimpien ihmisten kanssa tekemisissä, mutta meitä ei ole kiinnostanut selvittää, mitä asiakkaille ja asiakasryhmille tapahtuu palveluissamme, Kananoja toteaa.
Kenen vastuulla?
Kehitys ei tapahdu vuodessa eikä kahdessa.
– Kesti 30 vuotta saada aikaan sosiaalihuollon ammattihenkilölaki, muistuttaa Anneli Pohjola.
Kun terveydenhuollon puolella toimijoina ovat Duodecim ja Hotus, mikä taho ottaisi sosiaalihuollon suositusten organisoinnin ja levittämisen vastuulleen?
Aulikki Kanaoja näkee suositusten laatimisen ammattikunnan ja alan kouluttajien ja tutkijoiden tehtävänä.
– Sosiaalityön sisällön kehittäminen ei ole ensisijaisesti valtakunnallisen viranomaisen vastuualuetta. Rahoituksen pitäisi kuitenkin tulla valtiolta ja hyvinvointialueilta, hän toteaa.
Kananoja suosittaa myös lääketieteessä käytössä olevien konsensuskokousten tapaista menettelyä sellaisista aihepiireistä, joista näyttöön perustuvaa tieteellistä tietoa ei ole, mutta on kuitenkin toimittava.
Anneli Pohjola sovittaa tehtävää THL:lle, mutta mainitsee myös Huoltaja-säätiön ja Sosiaalityön tutkimuksen seuran. Näiden resurssit ovat kuitenkin pienet. Toimijatahon tulisi olla riittävän vahva.
– Vaikka vapaaehtoiset tekevät varsinaisen työn, tarvitaan rakenne, organisaatio ja rahoitus. Pelkät verkostot eivät riitä toteuttamaan pitkäjänteistä työtä.
Sosiaalihuollon suositukset -osahanke on osa laajempaa Suomen kestävän kasvun ohjelmaan kuuluvaa Kustannusvaikuttavuus osaksi suosituksia -hanketta, jonka organisoimisesta vastaa Kansallinen HTA-koordinaatioyksikkö FinCCHTA.
Kristiina Koskiluoma
